Une intervention coordonnée multiple augmente la prescription de médicaments chez les patients ayant un diabète de type 2 et un risque cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses sont une cause majeure de décès chez les adultes ayant un diabète de type 2. Les statines à haute intensité, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARAII), les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur du GLP1 réduisent le risque cardiovasculaire chez les patients ayant un diabète de type 2 et leur utilisation est donc maintenant recommandée dans cette indication. Cependant, leur utilisation est insuffisante, ce qui a amené une équipe multicentrique américaine à mettre en place un essai clinique randomisé dans 43 centres de Cardiologie recrutant des participants entre juillet 2019 et mai 2022 avec un suivi jusqu’en décembre 2022. Les participants étaient des adultes ayant un diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et qui ne prenaient pas les 3 groupes de médicaments recommandés (statines de haute intensité, IEC ou ARAII et inhibiteurs de SGLT2 et/ou agonistes du récepteur du GLP1). Dans le groupe intervention, la prise en charge coordonnée a consisté à évaluer les barrières locales à ces prescriptions, à développer des outils de prise en charge, à coordonner le soin, à former les cliniciens, à rapporter les données au centre de prescription et à fournir des outils pour les patients (n = 459) alors que les autres se contentaient de fournir des conseils thérapeutiques (n = 590). Le critère d’évaluation principal était la proportion de participants chez qui étaient prescrits les 3 groupes de traitements recommandés, de 6 à 12 mois après l’inclusion. Les critères d’évaluation secondaire étaient les variations des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et un critère composite de décès quelle qu’en soit la cause ou d’hospitalisation pour infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque décompensée ou revascularisation urgente. Sur 1 049 participants inclus, 20 dans des centres où était développé le programme d’intervention et 23 dans des centres où la prise en charge était habituelle, l’âge médian était de 70 ans et on comptait 338 femmes, soit 32.2 %, 173 participants Noirs (16.5 %) et 90 Hispaniques (8.6 %). A la dernière visite de suivi (à 12 mois pour 97.3 % des participants), ceux du groupe « intervention » (prise en charge coordonnée) avaient plus souvent reçu une prescription des 3 groupes de médicaments (173 sur 457, soit 37.9 %) en comparaison du groupe « prise en charge habituelle » où seuls 85/558 (soit 14.5 %) avaient eu une prescription d’un des 3 groupes de traitement, ce qui donnait une différence de 23.4 % (odds ratio ajusté = 4.38 ; IC 95 % = 2.49 à 7.71 ; p < 0.01). Les patients du groupe « intervention » avaient plus souvent reçu une prescription de chacun des 3 groupes de traitement : ainsi, si 66.5 % des patients prenaient une statine de haute intensité au début de l’étude, ce chiffre est monté à 70.7 % lors de l’étude dans le groupe « intervention » alors que, dans le groupe « prise en charge habituelle », le chiffre était au début de l’étude à 58.2 % et n’est pas monté (il a même baissé à 56.8 % dans le groupe prise en charge habituelle, donnant un odds ratio ajusté de 1.73 ; 1.06 – 2.83. Pour le groupe des IEC ou des ARA2, le pourcentage est passé de 75.1 % à 81.4 % dans le groupe « intervention » alors qu’il était de 69.6 % et qu’il a baissé à 68.4 % dans le groupe « prise en charge habituelle », donnant un odds ratio ajusté de 1.82 ; 1.14 – 2.91. Pour les inhibiteurs de SGLT2 et/ou un agoniste du récepteur du GLP1, il est passé de 12.3 % à 60.4 % dans le groupe intervention alors qu’il est passé de 14.5 % à 35.5 % dans le groupe prise en charge habituelle, mettant l’odds ratio ajusté à 3.11 (2.08 – 4.04). L’intervention n’a pas été associée à une modification des facteurs de risque cardiovasculaire athéroscléreux. Quant au critère d’évaluation secondaire composite, il est survenu chez 23 des 457 participants, soit 5 % du groupe intervention et chez 40 des 588 participants du groupe prise en charge habituelle (soit 6.8 %), donnant un hazard ratio ajusté de 0.79 (0.46 – 1.33). En conclusion, une intervention multiple coordonnée augmente la prescription des 3 groupes de traitement que sont les statines de haute intensité, les IEC ou les ARA2 et les inhibiteurs de SGLT2 et/ou les agonistes du récepteur du GLP1 chez les patients ayant un diabète de type 2 et une maladie athéroscléreuse cardiovasculaire.