Tests d’exclusion de l’hyperaldostéronisme primaire unilatéral : pas d’intérêt en pratique courante

06/02/2023 Par Pr Philippe Chanson

Cardio-vasculaire HTA Endocrinologie-Métabolisme

Chez environ la moitié des patients hypertendus traités, le contrôle de la pression artérielle reste décevant malgré l’amélioration des traitements observée au cours des dernières décennies.

Une raison majeure de ce mauvais contrôle de l’hypertension est probablement la sous-estimation des causes d’hypertension artérielle secondaire parmi lesquelles l’hyperaldostéronisme primaire est la plus fréquente. La stratégie de détection de l’hyperaldostéronisme primaire repose sur le rapport aldostérone/rénine avec l’utilisation d’un seuil bas pour augmenter la sensibilité du test. Cette stratégie génère malheureusement de nombreux faux positifs. Ces patients faux-positifs doivent être exclus au moyen de procédures qui sont plus ou moins disponibles et coûteuses et souvent réservées à des patients ayant une probabilité élevée d’avoir un hyperaldostéronisme primaire unilatéral (adénome de Conn) curable chirurgicalement. Pour sélectionner ces patients, les tests de confirmation sont le test au captopril, le test de suppression à la fludrocortisone, la perfusion salée ou le test au furosémide. En réalité, ces tests servent plutôt à exclure le diagnostic car aux taux de prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire rencontrés chez les patients ayant un rapport aldostérone/rénine positif, leur valeur prédictive négative dépasse leur valeur prédictive positive (de confirmation). Afin d’évaluer la valeur diagnostique de ces différents tests d’exclusion de l’hyperaldostéronisme primaire, le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire unilatéral étant pris comme référence, une équipe italienne a mené une analyse systématique de toutes les études publiées sur le sujet jusqu’en 2021 et en ont fait la méta-analyse. La méta-analyse a porté sur un total de 4242 patients qui avaient le critère d’inclusion prédéfini. La méta-analyse montre que la valeur diagnostique poolée n’est pas différente entre le rapport aldostérone/rénine (0.95 ; IC 95 % = 0.92 à 0.98), le test au captopril (0.92 ; 0.88 à 0.97) et la perfusion salée (0.96 ; 0.94 à 0.99). Il n’y avait pas suffisamment de données pour valider le test de suppression par la fludrocortisone et le test au furosémide. En conclusion, la valeur diagnostique apparemment élevée du test au captopril et de la perfusion salée est due à la sélection de patients ayant un rapport aldostérone/rénine élevé et donc une probabilité pré-test élevée d’avoir un hyperaldostéronisme primaire unilatéral. Toutefois aucun de ces tests n’apporte un gain diagnostique par rapport au rapport aldostérone/rénine. En conclusion, l’utilisation systématique de ces tests d’exclusion en pratique clinique n’est pas justifiée.

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