Dépister l’hypotension orthostatique chez les patients hypertendus âgés

L’hypotension orthostatique (HO) se définit, lors du passage de la position couchée à debout, par une baisse de la pression systolique ≥ 20 mmHg ou de la pression diastolique ≥ 10mmHg. Elle se mesure à 1 et à 3 minutes d’orthostatisme. Souvent asymptomatique, l’HO est source de complications. "Plusieurs études ont montré qu’elle augmentait le risque de chute de près de 75%. Or en France, les chutes causent chaque année 100 000 hospitalisations et 10 000 décès, soit plus que les accidents de la route", précise le Pr Olivier Hanon, chef du service de gériatrie de l’hôpital Broca. Cette année 2022 un plan ministériel "antichute" a ainsi été lancé dont l’objectif est de réduire de 20% les chutes graves, mortelles ou invalidantes notamment en recherchant l’HO. Dans la population générale, des études indiquent que 20% des personnes de plus de 80 ans peuvent présenter une HO. Dans les Ehpad, ce chiffre monte à 30%. "Les études montrent également qu’elle accroît le risque de mortalité de 36% et augmente notamment le risque de maladie coronaire et d’AVC. Ce n'est pas anodin. Il faut donc la rechercher systématiquement", complète le spécialiste. 

Chez les personnes âgées, la cause est souvent multifactorielle  

La première cause est médicamenteuse. Antihypertenseurs, psychotropes (antidépresseurs prescrits chez 20-25% des personnes âgées, neuroleptiques), alpha bloquants (hypertrophie prostatique), anticholinergiques (troubles du sommeil) sont générateurs d’HO. La deuxième cause est l’hypovolémie. Ce sont soit des patients déshydratés, ou faisant un régime sans sel, ou étant dénutris ou encore ayant une insuffisance veineuse. Les maladies neurogènes (anomalie du système nerveux autonome rencontrée lors de maladie de Parkinson, de maladie des corps de Lewy ou d'autres pathologies plus fréquentes, comme le diabète et l'insuffisance rénale) constituent la troisième cause. 

"La difficulté chez les patients âgés, c'est que l’HO est souvent multifactorielle, Le médecin doit donc regarder toutes ces causes potentielles et essayer de les moduler. Les doses des médicaments peuvent être diminuées. Nous pouvons proposer une chronothérapie (doses réparties dans la journée matin et soir). Il convient également de vérifier si l’anti-dépresseur est toujours justifié ou s’il peut être arrêté. Et bien sûr, des mesures hygiénodiététiques devront être suivies par les patients (boire au moins 1,5 litre d’eau / jour, prendre entre 6 à 10 g de sel / jour si l’état cardiologique le permet, faire de l’activité physique adaptée, diminuer la consommation d’alcool…). Des bas de contention veineuse améliorent le retour veineux et donc diminuent le risque d’HO. Et puis deux conseils aux patients afin d’éviter les baisses de tension trop fortes. Ils ne doivent pas se lever trop vite et procéder par étapes en s’asseyant d’abord (décomposition du lever). Ils doivent apprendre une manœuvre de secours consistant à s’agripper les deux mains devant le sternum et les écarter. Cette contraction isométrique permet de remonter la tension. Avec ces différentes mesures, le patient aura moins d’HO et par conséquent moins de risque de chute et de mortalité. Enfin en cas d’HO neurogène, deux classes de médicaments, la midodrine et la fludrocortisone, peuvent être donnés. Nous pouvons prescrire soit l'une, soit l'autre, soit l'une et l'autre à petite dose. Chez les patients âgés, c’est souvent une petite dose de chacun des deux produits associés qui fonctionne le mieux, avec le moins d’effet secondaires", conclut le Pr Hanon.