JPP 2017 - Bronchiolites aiguës du nourrisson : des évolutions dans la prise charge

27/10/2017 Par Corinne Tutin

Cette affection bénéficie aujourd’hui, dans les formes sévères, de l’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit et du développement de traitements antiviraux.

Très fréquente, puisque 75 % des enfants de moins d’1 an sont infectés par le virus respiratoire syncytial (VRS) et 100 % par des virus potentiellement responsables (rhinovirus...), "la bronchiolite aiguë du nourrisson ne doit pourtant pas être considérée comme une affection bénigne", a souligné le Pr Jacques Brouard (CHU de Caen). Non seulement elle est à l’origine d’une mortalité, certes faible mais non nulle (0,08 %). Mais, elle augmente la probabilité de survenue d’un asthme, et même de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à l’âge adulte. Une méta-analyse de 20 études, publiée en 2015, a confirmé que le risque est doublé chez les enfants prématurés, de faible poids de naissance, en l’absence d’allaitement maternel, en cas de logement exigu ; et il est majoré de 20 % à 60 % en cas de sexe masculin, d’atopie, de tabagisme maternel... (1). "Malheureusement, on ne dispose pas de score prospectif consensuel pour apprécier la gravité de la maladie et décider d’une hospitalisation", ajoute le Pr Brouard. En pratique, la sévérité de l’infection devra donc être appréciée sur la clinique, un paramètre important étant, outre la détresse respiratoire, la prise ou non des repas par l’enfant. La mesure du niveau de saturation en oxygène par oxymétrie peut être utile dans les bronchiolites sévères, mais a probablement été trop prise en compte par les équipes pédiatriques. Ce qui a engendré un excès d’hospitalisations. Les tests de diagnostic rapide peuvent avoir un intérêt pour rechercher le VRS, "les symptômes n’ayant aucune spécificité selon l’étiologie virale", a indiqué le Dr Astrid Vabret, médecin biologiste à Caen. Les traitements médicamenteux utilisés jusqu’ici -bronchodilatateurs, dexaméthasone, ou plus récemment soluté salin hypertonique- n’ont pas fait la preuve de leur efficacité de même que la kinésithérapie, a souligné le Pr Vincent Gajdos (Hôpital Antoine Béclère, Clamart, 92). Les antibiotiques ont peu d’indications. En revanche, on sait aujourd’hui que la nutrition entérale fait aussi bien que la nutrition parentérale. Ce qui réduit les coûts. Et, comme l’ont démontré plusieurs études récentes, l’oxygénothérapie à haut débit représente un traitement efficace chez ces patients. "Une étude française est en cours pour évaluer l’intérêt de ce traitement", a mentionné le Dr Gajdos. De nouvelles molécules prometteuses Le palivizumab, un anticorps dirigé contre le VRS, dispose d’une autorisation de mise sur le marché, pour prévenir les bronchiolites graves à VRS des prématurés ou des enfants ayant reçu un traitement pour dysplasie broncho-pulmonaire. Une étude, menée chez des enfants prématurés, vient de montrer que sa prescription à titre préventif durant la période d’épidémies par le VRS améliore la fonction respiratoire à 6 ans (15,3 % de wheezing contre 31,6 % chez les enfants non traités) (2). "La recherche est très active et on pourrait disposer de nouveaux traitements anti-infectieux demain", s’est félicité le Pr Gajdos. Un nanocorps humanisé, ALX-0171, formé à partir d’immunoglobulines et administrable par voie inhalée, pourrait être encore plus efficace que le palivizumab. Ce nouvel agent inhibe la réplication du VRS en se liant à la protéine F présente à la surface du virus. D’autres antiviraux, inhibiteurs de protéines de fusion, bloquant l’entrée du VRS dans les cellules comme le presatovir ou la lumicitabine, ont mis en évidence des résultats intéressants dans des essais cliniques de phase II. Une autre stratégie pourrait être de vacciner les femmes pendant la grossesse contre le VRS, dans le but d’obtenir des anticorps neutralisants protecteurs chez l’enfant.