Trop rares, trop chers, trop riches : la Cour des comptes veut mater les ophtalmos

En dépit des très graves difficultés d'accès aux soins de la filière, les ophtalmologues se situent dans le peloton de tête des plus hauts revenus des médecins libéraux. Un "dysfonctionnement" pour la Cour des comptes, qui veut réorganiser la filière sachant que la population des ophtalmologues va encore baisser de 20 % dans les 12 ans à venir.

  Cette année, la Cour des comptes a fait une halte sur la situation des soins visuels. Et ce qu'elle a constaté ne lui convient pas. Leur prise en charge "doit être réorganisée", estime-t-elle, car sous l'effet conjoint de la pénurie démographique et d'une très inégale répartition des ophtalmologues sur le territoire, surtout en secteur conventionnel strict, "les difficultés d'accès aux soins vont s'accentuer". D'autant que, parallèlement à cela, le secteur jouit d'une forte croissance de ses dépenses de santé, notamment des dépassements d'honoraires : 9,6 milliards d'euros en 2016, dont 6,1 milliards pour l'optique médicale. Une situation déséquilibrée qui caractérise "des dysfonctionnements emblématiques de certaines spécialités médicales", relève la Cour dans son dernier rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. D'ici 2030, le nombre d'ophtalmologues, déjà très insuffisant pour subvenir à la demande de soins, va encore baisser de 20 %. Tel est le constat hélas bien connu des responsables sanitaires, un bilan issu très logiquement des décisions de resserrement du numerus clausus et du nombre de places à l'internat prises de la fin des années 1980 à 2010 par les différents gouvernements. Les délais d'attente pour un rendez-vous peuvent atteindre plus de 6 mois dans certains endroits, relève la Drees dans sa dernière étude sur les difficultés d'accès aux soins (Voir en encadré) ; il est souvent plus judicieux pour un patient habitant à 250 km de Paris, de prendre rendez-vous dans la capitale, plutôt que d'espérer un hypothétique rendez-vous régional, qui, parfois ne vient pas pas, relatait l'économiste Roland Cash, à la journée du Centre national des professions de santé, le 5 octobre dernier.   Rentes de situation   Or, les professionnels libéraux du secteur se portent plutôt pas mal. Entre 2010 et 2016, les dépenses liées à l'ophtalmologie et à l'orthoptie en ville ont augmenté de 27 % en euros courants et de 22 % en euros constants (+ 3,4 % en moyenne annuelle), pour atteindre 1,7 milliards d'euros, sous l'effet de la croissance des actes et des dépassements d'honoraires qui représentaient en 2016, 25,6 % du total, note la Cour des comptes. Elle relève également que  pour leur part, les dépenses hospitalières sont contenues grâce à la substitution d'hospitalisations classiques, par des prises en charge en ambulatoire". Ainsi, la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l'âge) est-elle presque intégralement traitée en ambulatoire, la cataracte à 93 % et le glaucome à 70 %. Cette organisation des soins basée sur la rareté en ville et les dépassements d'honoraires, "engendre des rentes de situations", critique la Cour. En 2014 "loin devant celui des médecins pris dans leur ensemble (111 760 euros), les revenus moyens des ophtalmologues libéraux s'établissaient à 169 530 euros (320 000 euros en 2015 pour les 20 % de spécialité ayant les revenus les plus élevés). Les revenus moyens de ces spécialistes ont augmenté entre 2005 et 2014, de 1,9 % en moyenne, contre 0,9 pour l'ensemble des spécialistes. "Les écarts de rémunérations concourent à la faible attractivité de l'ophtalmologie dans les hôpitaux publics et à un taux élevé de vacances de poses", constate cliniquement la Cour. A relever que cette année, le traditionnel rendez-vous de septembre du choix des spécialités par les internes a une fois de plus placé l'ophtalmologie en tête des postes les plus choisis (suivis par la chirurgie plastique et la dermatologie). Alors qu'une offre de reste à charge zéro pour un équipement d'optique au moins sera proposée aux patients en 2020, entraînant un surcroît de demande de soins, une réorganisation de la filière devient impérative, estime la Cour des comptes qui compte sur cette disposition négociée par le gouvernement Macron, pour entraîner une baisse des prix de l'optique.   Installation contre OPTAM   Prenant modèle sur l'étranger et notamment le Royaume Uni, les magistrats de la rue Cambon préconisent d'ouvrir le champ des soins visuels aux orthoptistes et aux opticiens, qui bénéficient d'une démographie dynamique. Ce qui permettrait de laisser aux ophtalmos, les champs strictement pathologiques. Ainsi, les orthoptistes pourraient-ils prendre en charge le diagnostic et le traitement des troubles de la vision, et les opticiens-lunetiers, ceux de la réfraction "sous réserve d'un approfondissement du contenu de leur formation et d'un renvoi systématique à un ophtalmologue", lorsque les cas dépassent leurs compétences. Pour redonner du temps médical aux médecins spécialistes, les magistrats de la rue Cambon envisagent aussi de recentrer la prise en charge des renouvellements d'équipements d'optique par les contrats responsables d'assurance maladie complémentaire sur les besoins médicaux qui en sont à l'origine, "en portant sa périodicité de deux à trois ans, à moins d'une évolution constatée de la vue". Pour ce qui concerne les revenus, la Cour veut aussi faire le ménage en préconisant de conditionner les installations des ophtalmologues libéraux dans les zones caractérisées par des niveaux élevés de dépassements d'honoraires "à l'adhésion de l'OPTAM (pratique tarifaire maîtrisée sur une proportion définie d'actes, en contrepartie d'avantages sociaux de secteur 1 sur ces actes). Mais ce n'est pas tout. Elle suggère aussi de réviser la CCAM (nomenclature) afin de répercuter dans les tarifs, les gains de productivité permis par les récentes innovations organisationnelles et technologiques propres au domaine. Et dans le même ordre d'idée, la Cour demande aussi d'actualiser d'urgence la recommandation sur la DMLA humide, afin de favoriser la prescription en première intention des molécules les moins onéreuses, à bénéfice thérapeutique équivalent". Elle exhorte également au renforcement de la prévention – 60 % de nos concitoyens portent de lunette ou des lentilles – en développant notamment des actions de dépistage en direction des enfants et des personnes âgées dépendantes. Le Syndicat national des ophtalmologues de France (SNOF) a immédiatement réagi à ce rapport à charge pour la spécialité.  Selon Thierry Bour, le président du SNOF, les mesures préconisées par la Cour, "incomplètes et inadaptées, ratent leur cible". Ces mesures, critique le Dr Bour, "ne pourraient porter leurs fruits que dans 5 à 10 ans, tout en dessinant un parcours de soins illisible pour le patient, avec trois professions prescriptrices", les ophtalmos, les orthoptistes et les opticiens-lunetiers à bac + 5.   Vision partielle et simpliste   La Cour des comptes, estime le président, "oublie plusieurs dimensions indispensables pour réduire les délais de manière efficace et durable" et notamment, une augmentation nécessaire des ophtalmologues à former. Les magistrats de la rue Cambon ne semblent pas noter l'effet bénéfique de la diminution importante du nombre d'ophtalmos partant en retraite au-delà de 2025, ajoute-t-il,  ni les résultats des mesures mises en place par le SNOF, notamment le travail aidé déployé à grande échelle, visant à atteindre le "zéro délai en 2022". De plus, le schéma proposé, "ne tient pas compte de la complexité du diagnostic médical", en imposant par exemple à un patient, plusieurs visites avec des professionnels différents (et les coûts induit), avant de diagnostiquer un glaucome. Enfin, la Cour ignorerait les évolutions technologiques et l'intégration de l'intelligence artificielle dans la pratique médicale, qui induiront gain de temps et polyvalence. "36 % des patients venus consulter pour une ordonnance de lunettes repartent avec une ordonnance pour une autre pathologie", rappelle le président du SNOF. Le syndicat souligne que les mesures qu'il a contribué à mettre en place commencent à donner leurs fruits : le protocole RNO qui est entré dans le régime commun en 2018, devrait permettre aux ophtalmologues de traiter 3 fois plus de patients par ans. Ce protocole concerne le renouvellement des lunettes pour les personnes de 6 à 50 ans avec une prise de tension pour les patients entre 16 et 50 ans, sous certaines conditions. L’orthoptiste réalise le bilan visuel, qui est ensuite analysé par le spécialiste pour établir l’ordonnance. Autres dispositions : le travail aidé en équipe, l'ouverture de stages en libéral permettant de mieux former et répartir les praticiens sur le territoire et enfin, le recours à des logiciels de rendez-vous en ligne, pour optimiser l'organisation des plannings. A cela s'ajoute le dispositif de renouvellement des lunettes chez l'opticien, élargi depuis 2016, "insuffisamment connu du grand public", reconnait le Dr Bour. Ce dernier se tient prêt à faire valoir ces arguments auprès de la Cour, qui ne l'a pas auditionné regrette-t-il contrairement à la Fédération française d'assurance (FFSA) ou de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF).