Faut-il continuer à former toujours plus de médecins ?

Le verdict devrait être rendu la semaine prochaine. Une "Conférence nationale de santé" se tient actuellement pour fixer les "objectifs nationaux pluriannuels" qui détermineront pour les cinq ans à venir le nombre d'étudiants admis dans les études de santé. Un numerus "appertus" censé être plus flexible que le numerus clausus, et prendre mieux en compte les capacités de formation et besoins de santé de chaque territoire. Combien de médecins faut-il former pour répondre à la demande de soins en 2050? C'est la question à laquelle tente de répondre la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la Santé dans un état des lieux de la démographie médicale actuelle et à venir, qui vient d'être publié à cette occasion. Une chose est sûre : les déserts médicaux ne sont pas près de se résorber.   L'exercice est difficile mais nécessaire : déterminer le nombre de médecins, de chirurgiens-dentistes, de pharmaciens et de sages-femmes qui exerceront dans le futur, tout en mesurant leur densité par rapport aux besoins, et évaluer en conséquence le nombre d'étudiants qu'il faut continuer à former dans les années à venir. Dans cet état des lieux, la Drees établit d'abord des projections démographiques "sous hypothèses de comportements et de législation constants" : c'est ce qu'elle nomme "le scenario tendanciel". Pour la profession de médecin, le ministère prend en compte un grand nombre de paramètres tels que l'âge, le sexe, le mode d'exercice, la région, les flux de départs à la retraite et d'entrée dans la profession, mais aussi le taux de redoublement ou d'abandon au cours des études ainsi que le "comportement" des médecins. "L’exercice consiste à déterminer des probabilités, pour chaque médecin, de changer de région d’exercice durant le déroulé de sa carrière, et ce selon ses caractéristiques individuelles (en l’occurrence, la région d’exercice une année donnée, la tranche d’âge, le mode d’exercice, l’origine du diplôme et le fait d’exercer ou non en médecine générale)", explique ainsi la direction ministérielle. La Drees élabore ensuite des projections prenant en compte deux "variantes" déterminantes : le nombre d'admis en deuxième année de médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique et le flux d'entrants de praticiens à diplômes étrangers. Voici les 10 chiffres clés à retenir pour les médecins.   -5.6% Si les effectifs de la profession sont restés "relativement stables" entre 2012 et 2021, oscillant autour des 215.000 médecins de moins de 70 ans en activité, le nombre de généralistes a diminué de 5.6% sur la période. La baisse des omnipraticiens est en effet compensée par la hausse des effectifs dans les autres spécialités (+6.4%), due en partie à la création des DES médecine d'urgence et gériatrie. Les 94.500 généralistes représentent le gros des troupes de la profession (44%), devant les 14.000 psychiatres (12%).

  1993 Cette année-là, le numerus clausus en médecine, instauré en 1971, a atteint son plus bas niveau, avec seulement 3.500 places ouvertes. Il n'a été réhaussé que cinq ans plus tard, avec les conséquences désastreuses que l'on subit aujourd'hui. La hausse, très forte entre 2000 et 2005, s’est ralentie jusqu’au milieu des années 2010, mais pour repartir ensuite et atteindre un peu plus de... 9.300 places ouvertes en 2020 (toutes passerelles comprises).   3% C'est le "taux de fuite" des études médicales : la Drees suppose dans ses projections que 97% des carabins exerceront effectivement la médecine à l'issue de leurs études. Un taux supérieur à celui des trois autres professions médicales : 92% pour les chirurgiens-dentistes, 83% pour les pharmaciens et 78% pour les sages-femmes.   49.3 ans Sous le double effet de la hausse des nouveaux entrants avec l'augmentation du numerus clausus et des départs en retraite, la profession a rajeuni : la moyenne d'âge s'établit désormais à 49.3 ans contre 50.7 en 2012. La part des plus de 60 ans reste importante : ils sont encore 54% au 1^er janvier 2021, contre 60% il y a neuf ans.

  Six sur dix En 2050, dira-t-on enfin "la médecin"? La profession va en effet poursuivre sa féminisation. Les femmes représentent aujourd'hui 50% des effectifs mais sont d'ores et déjà majoritaires dans les facultés : cette proportion montera donc à 56.8% en 2030, 59.7% en 2040, pour finalement atteindre 60.4% en 2050. A cette date, seuls les médecins les plus âgés seront encore majoritairement des hommes.

  55% Si en 2021, 56% des médecins exercent encore majoritairement en libéral (dont 1 sur 5 en exercice mixte), la tendance n'est évidemment pas à l'installation. "Dès la fin de la décennie 2020, il y aurait davantage de médecins salariés que de médecins libéraux ou ayant un exercice mixte", projette la Drees. "Les effectifs libéraux recommencent à croître à partir de 2030 mais l’écart entre effectifs libéraux et salariés continue de s’accroître jusqu’à la fin de la période de projection. À l’horizon 2050, la profession serait ainsi salariée...

à 55 % (en l’absence de contrainte de saturation de l’offre d’emploi salariée)."   2028 : annus horribilis Les calculs de la Drees sont formels : à tendances constantes, si la démographie médicale se redresse à partir de 2024 après avoir atteint un "point bas" de 209.000 médecins en activité (soit 2.7% de moins qu'aujourd'hui), la situation dans les territoires ne s'améliorera véritablement qu'en… 2036. Car le nombre de médecins généralistes va "diminuer plus longtemps" que celui des autres spécialistes et continuer à chuter jusqu'en 2026. "Ce recul est le reflet des numerus clausus faibles des années 1990 et des cessations d’activité de générations nombreuses, entrées avant ce resserrement", explique la Drees. Mais les perspectives sont encore plus sombres si l'on prend en compte la "densité médicale standardisée", c'est à dire la consommation de soins de la population par âge. "Pour les médecins, la densité médicale projetée montre un creux plus important que ce que l’on peut observer sur les seuls effectifs projetés : la diminution des effectifs projetés de médecins se cumule à l’augmentation et au vieillissement de la population projetés sur la période, dont résulte une nette augmentation de la demande de soins", analyse la Drees. D'après les calculs du ministère, les effectifs de médecins généralistes ne retrouveront leur niveau de 2021 que dans 15 ans, après avoir touché le fond en 2028.

  +36% Difficile à croire dans le contexte actuel, mais grâce à l'augmentation du numerus clausus ces dernières années, en 2040, les effectifs de la profession seront supérieurs de 18% au niveau actuel. En 2050, la hausse atteindra 36%, avec 292.000 médecins en activité. En termes de densité standardisée, la hausse est plus modeste mais s'établira tout de même à 23%. Fini les déserts médicaux? Hélas non, car la hausse n'est pas uniforme sur l'ensemble du territoire…

Ces projections reposent sur des tendances constantes, tant en termes de formation que de flux d'entrée des médecins étrangers. La Drees a fait bouger ces curseurs pour étudier les effets de ces "variantes" sur la démographie médicale.   1200 Au 1^er janvier 2021, un peu plus de 10% des médecins exercent en France avec un diplôme obtenu à l'étranger, contre 8.8% en 2012. Un peu plus de la moitié d'entre eux ont été formés dans l'Union européenne... 

médecins roumains (43% des diplômes européens), belges (15%), italiens (14%)… mais aussi français (16%). "L’annulation des 1 200 entrées par an aboutirait à un impact immédiat et croissant sur la période", calcule la Drees : -27 600 médecins à l'horizon 2050, et un creux démographique "accentué et prolongé". "En termes de densité standardisée, le creux par rapport au niveau actuel ne serait ainsi comblé qu’en 2041 (au lieu de 2035 selon le scénario tendanciel), après un point bas inférieur de 10 % au niveau actuel, atteint en 2030".

  1700 C'est la question centrale : quels effets aurait une augmentation, ou au contraire une diminution, de du nombre annuel d'admis en deuxième année de médecine ? Réponses de la Drees : en cas de baisse annuelle de 20% du nombre d'étudiants admis (soit -1700), les effectifs en 2050 seraient inférieurs de 11% par rapport au scenario tendanciel. "En termes de tension entre offre et demande de soins, une variation de 20 % du nombre annuel d’entrants en formation conduit à combler le creux démographique avec un retard ou une avance d’environ trois ans par rapport au scénario tendanciel", relève la Drees. En cas de hausse de 20%, en revanche, l'effectif en 2050 serait supérieur de 53% au statut quo, et la densité standardisée supérieure de 37%.