Refonte de l’Ondam, fonds des ARS… un rapport plaide pour une trajectoire budgétaire à cinq ans

Constatant que la crise sanitaire a mis en lumière certaines faiblesses du système de santé, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) a formulé un avis, adopté le 22 avril, proposant un nouveau cadre de régulation des dépenses.   “Ces propositions visent une régulation plus susceptible d’atteindre dans la durée les objectifs assignés par la population et ses représentants, dans leurs composantes politique, sociale et sanitaire, au système de santé”, a indiqué le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) en préambule de son avis adopté le 22 avril. Cet avis était souhaité par Olivier Véran qui, dans une lettre datée du 3 septembre destinée à la présidente du HCAAM, faisait part de l’importance de rénover l’objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), “perçu par les acteurs comme détaché des réflexions stratégiques sur l’organisation des soins et de la délibération démocratique sur les politiques de santé”. Le ministre de la Santé estimait nécessaire d’engager une réflexion autour de la question d’une refonte de l’Ondam “pour le faire évoluer vers un outil pluriannuel”. Une refonte jugée d’autant plus importante depuis la crise sanitaire, qui a mis en lumière “certaines faiblesses” du système.   Programmation stratégique Dans son avis, le HCAAM suggère ainsi d’élaborer, dans un cadre interministériel, “une trajectoire à cinq ans des activités et ressources pour atteindre les objectifs de santé”. “Il s’agit de passer d’une programmation pluriannuelle incantatoire à une programmation stratégique, qui ne soit pas seulement budgétaire”, explique-t-elle dans son document de 25 pages. Conditions de travail, rémunération, éducation, … l’instance consultative appelle à prendre en compte “beaucoup plus systématiquement” les effets sur la santé dans la programmation des autres politiques. Par ailleurs, elle estime qu’une vision moins “court-termiste” des objectifs de santé permettrait l’“amélioration” du système et la “réduction des inégalités”, notamment la réduction de la dette épidémiologique “résultant des déficits passés des politiques de promotion de la santé et plus généralement des conditions de vie”. Pour ce faire, elle propose la création d’un document “unique”, “unifiant les textes existants”, qui présenterait “les objectifs de santé et de transformation de l’offre de soins à l’horizon de cinq ans et la programmation des moyens humains, matériels et financiers”. Les autres textes dans le champ de la santé, à l’instar de la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), en seraient la déclinaison mais devraient être “radicalement simplifiés” et fournir “une information plus transparente et hiérarchisée”, juge le HCAAM. Afin de rendre réalisable ces objectifs, l’instance veut mettre sur pied un débat annuel sur la réalisation de la stratégie de santé, réunissant les instances de la démocratie politique, sociale et sanitaire au premier trimestre. Elle propose également d’instaurer une “provision pluriannuelle pour faire face aux aléas d’ampleur habituelle”, ce qui ne tient pas compte, donc, de la crise sanitaire inédite actuelle. Souhaitant un véritable “débat démocratique”, l’instance entend “renforcer l’analyse des déterminants de la croissance des dépenses de santé” (évolutions démographiques, conditions environnementales, niveau de vie…) mais aussi “documenter les effets économiques de la fixation du niveau de financement” en particulier sur la rémunération des professionnels.   Découper l’Ondam Comme le souhaitait Olivier Véran, le Haut Conseil s’attarde également sur l’objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) qu’il propose de remanier. “Le niveau du financement collectif de la santé est aujourd’hui établi non pas via la programmation des moyens nécessaires pour atteindre les objectifs de santé, mais en fonction de sa soutenabilité macro-économique pour les finances publiques (estimée pour l’Ondam entre 2 et 2,5% par an)”, déplore l’instance. Le HCAAM préconise de fait “d’adopter une présentation de l’Ondam montrant en quoi ces ressources contribuent à la politique de santé pluriannuelle et à l’amélioration de l’état de santé”. Par ailleurs, le Haut Conseil suggère de “compléter la présentation de l’Ondam par la publication, à titre informatif, en annexe du PLFSS ou dans le cadre d’autres débats (parlementaires, instances de la démocratie sociale et sanitaire), de données sur des champs différents”, les comptes des établissements de santé et leurs déficits par exemple, “avec des découpages différents, par exemple l’agrégat des produits de santé remboursés par l’Assurance maladie”. Le Haut conseil préconise de “découper l’Ondam en fonction de la destination des soins [soins de premier recours, soins hospitaliers aigus, etc.] et non plus des producteurs de soins”, permettant ainsi de “supprimer les cloisonnements dans la rémunération et de permettre des réallocations génératrices d’efficience, dans le cadre d’une analyse des coûts par pathologies indépendamment des acteurs”. Enfin, il n’est pas favorable à la création d’objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie (Ordam). “S’il s’agit seulement d’isoler au sein de l’Ondam une sous-enveloppe régionalisée, dont la gestion relèverait des ARS, alors il n’y a pas de différence de nature avec le FIR [Fonds d'intervention régional, NDLR] et il vaut mieux se focaliser sur les moyens de développer ce dernier”, qui, selon le Haut Conseil, pourrait par ailleurs passer de 3,8 à 5 milliards d’euros. “S’il s’agit de ventiler l’ensemble de l’Ondam en sous-objectifs régionaux, les ARS répartissant librement leur Ordam entre établissements de santé, soins de ville et médico-social, une telle évolution impliquerait une régionalisation des mécanismes de régulation, c’est-à-dire des tarifs des établissements et des conventions conclues avec les organisations représentatives des professionnels libéraux, ce qui n’est pas conforme au cadre de la réflexion ci-dessus”, ajoute l’instance. Des précisions techniques sur les constats et propositions de cet avis seront publiées dans les quelques semaines. Un rapport sur l’articulation entre assurances maladie obligatoire et complémentaire et un autre détaillant le schéma cible de moyen terme de régulation devraient également voir le jour cette année.