"12 euros pour l'acte en télé-expertise ? On se moque de qui, là ?"

La Cnam a dévoilé son jeu concernant la rémunération des actes de télémédecine. Et c'est le tollé généralisé parmi les syndicats qui négocient ses conditions de mise en place et de remboursement par l'assurance maladie. Car cette dernière a placé la barre tellement bas que les prochaines rencontres seront très certainement… sportives.

    "Manifestement, ça va chauffer à un moment donné." Parole d'oracle, en l'occurrence le Dr Claude Bronner, président de la branche généraliste de la FMF Union généraliste. Militant et utilisateur en Ehpad de la télémédecine, le Dr Bronner voit d'un bon œil le déroulement des négociations en cours à la Cnam sur les téléconsultations et la télé-expertise, mais une fois de plus "le compte n'y est pas". Surtout en matière de télé-expertise – le sujet de la négociation de jeudi après-midi – où la caisse nationale propose une rémunération de 12 euros l'acte pour le médecin requis, en cas de télé-expertise de niveau 1 (facile), avec un plafond de 4 actes par séance par an, par médecin et par patient. Ou 20 euros pour un acte complexe, avec un plafond à 2 actes par patient et par an… "C'est bien trop bas. Mais on est encore dans la négociation, nous ne sommes pas dans le stress de la dernière ligne". Deux séances ont été rajoutées au calendrier initialement arrêté, menant les parties signataires jusqu'à la fin avril au lieu du 29 mars. La FMF demande que les actes de téléconsultations se déploient au-delà des patients en ALD et qu'elle puisse se mettre en place pour d'autres actes que les seuls actes simples, ce qui est le périmètre de négociation actuel. Mais la CSMF déclare que ces deux séances ont été ajoutées pour lui permettre de négocier des aménagements à la convention 2016, conditions posées par l'assemblée générale du syndicat réunie à l'occasion de la réélection du Dr Jean-Paul Ortiz, pour que la centrale rejoigne les rangs des syndicats signataires de la convention. Il y aura donc un peu des deux. Pour l'ouverture de la séance de jeudi après-midi, la Cnam avait produit un document de synthèse reprenant ses dernières propositions tant en matière de téléconsultations que de télé-expertise. Voici donc le point de la négociation.  

La présence du médecin requérant n'est pas obligatoire, l'acte se pratique par vidéotransmission sécurisée, et la présence d'un professionnel de santé assistant le patient est possible. Elles concernent des patients en ALD ou assimilés ou résidant dans des zones sous-denses ou en Ehpad, ou dans des structures médico-sociales. Le patient doit être connu du médecin requis, et avoir donné son consentement. La consultation doit se faire dans le respect du parcours de soins sauf si le patient réside en zone déficitaire et n'a pas de médecin traitant, ou si la zone est déficitaire de certains spécialistes. L'avis relève de l'urgence relative, c’est-à-dire que le délai doit être court. Certaines spécialités sont en accès direct : gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et neuropsychiatrie, stomatologie. Il ne peut y avoir de suivi systématique du patient en téléconsultation, des actes physiques doivent être réalisés en alternance. Un compte rendu par le médecin requis sera inscrit dans le DMP, transmis au médecin requérant et au médecin traitant.   Coûts techniques Le médecin requis doit être consulté sur son lieu d'exercice professionnel, estime la Cnam (la CSMF demande que ce précepte soit élargi, sur cahier des charges). Rémunération. La Cnam propose qu'une participation à l'équipement de téléconsultation soit incluse dans les forfait structure, par le biais d'un nouvel indicateur spécifique au volet 2. La valeur de l'indicateur serait de 50 points, soit 350 euros pour un type d'équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation y compris l'abonnement. Si le Dr Battistoni, président de MG France, estime que ce forfait doit correspondre "grosso modo" au coût réel et qu'on s'en approche, le Dr Ortiz de la CSMF considère qu'il est bien trop bas et très en deçà du coût moyen d'un abonnement à une plateforme sécurisée, soit environ 100 euros par mois. Le Dr Philippe Vermesch, président du SML, considère que cette somme "n'est pas incitative et ne permettra pas de couvrir les coûts techniques supportés par les praticiens". En matière de rémunération des actes, la Cnam reste sur le principe du paiement à l'acte et propose pour un généraliste : C + MMG = 25 euros ; et pour un autre spécialiste : CS + MPC + MCS = 30 euros. Le Dr Battistoni exige que la rémunération de tous les spécialistes soit la même, à 30 euros (pour un généraliste : C + MMG + MCG). "On n'est pas encore au bout de la négociation, mais c'est la condition de notre signature", explique le patron de MG France.  

La présence du médecin requérant et du médecin requis est obligatoire, hors de la présence du patient. Nécessité d'une messagerie sécurisée en santé au minimum, avec l'équipement du médecin si celui-ci en dispose. La technique s'adresse aux patients en ALD ou assimilés, et/ou résidant dans des zones sous-denses et/ou en Ehpad ou dans des structures médico-sociales. Le patient doit être connu du médecin requis dans le cas d'un acte de télé-expertise de niveau 2 (complexe, correspondant à l'analyse de plusieurs types de documents), ce qui est facultatif pour un acte de niveau 1. La télé-expertise doit être ponctuelle ou répétée (récurrente ou programmée, en niveau 1). Par exemple, concerner le suivi programmé d'un patient connu avec pathologie chronique/suivi de plaie chronique au-delà de l'acte initial, prodigué sur un patient non connu. Elle peut être asynchrone ou synchrone. Le matériel nécessaire sera décrit et devra concerner un matériel informatique standard et l'emploi d'une messagerie MMSanté. Il doit être en conformité avec les référentiels de la PGSSI-S (Asip santé) : identification des acteurs de santé et des patients, authentification des acteurs de santé. L'échange doit se produire au sein d'un espace de confiance, ce qui exclut un simple appel téléphonique ou l'adressage de photo par smartphone. Les comptes rendus sont classés sur le DMP.  

La grosse bataille à venir prendra corps sur la rémunération. Car les propositions de la Cnam sont très en deçà des demandes syndicales tant en ce qui concerne le médecin requérant que le médecin requis. Pour le médecin requis, pour un acte de niveau 1, la Cnam propose 12 euros par acte (ponctuel ou répété), avec un plafond maximum de 4 actes par an, par médecin et par patient. "Peut-on accepter que le coût de l'acte soit inférieur à celui de la consultation ?", s'interroge le Dr Claude Bronner, relatant qu'il y débat dans son syndicat à ce sujet. Pour un acte de niveau 2, ponctuel, 20 euros par acte, avec un plafond maximum de 2 actes par an, par médecin et par patient.  "Alors là, si on veut tuer la télémédecine dans l'œuf en France, c'est bien cela qu'il faut faire, s'est énervé le Dr Gouyou-Beauchamp, de l'Union des chirurgiens de France, membre du BLOC. On se moque de qui, là ? On va aller dire à nos mandants qu'on a signé pour un acte à 12 ou à 20 euros, rémunérant l'expertise, la qualité, la sécurité et la traçabilité, la confidentialité…? C'est inacceptable, le point de départ est bien trop bas." Il estime que la présence de l'Unocam, qui représente les organismes de protection complémentaire, à la table des négociations, est "insupportable. Les négociations sont faites pour que les mutuelles n'aient pas à assumer trop de dépassements, alors qu'elles ouvrent partout en France des officines de télétransmission, en dehors de toutes les règlementations de la Cnam"…. Pour l'instant, sa délégation reste à la table, mais en fulminant. S'agissant du médecin traitant requérant, la Cnam propose une rémunération incluse dans le forfait patientèle médecin traitant, "pour valoriser son rôle de coordination, et garder une cohérence avec l'esprit de la convention", écrit la caisse nationale. Elle concernerait les niveaux 1 et 2 de télé expertise, ne se déclencherait qu'à partir d'un minimum de 30 requêtes par an pour ses patients et serait d'un montant de 150 euros, forfait annuel inclus dans le forfait médecin traitant.  

Critique, le Dr Philippe Vermesch souligne dans un communiqué que le choix de la Cnam de faire transiter ce forfait par celui du médecin traitant, exclut de fait les médecins en secteur 2. "Le forfait annuel de 150 euros pour un minimum de 30 télé-expertises requises relève du symbole", lâche-t-il. "Les rémunérations forfaitaires ne doivent pas être le prétexte pour sous-payer les médecins". Sur ce point, le tollé est unanime parmi les syndicats. "C'est absolument inacceptable, s'insurge le Dr Battistoni, de MG France. Nous ne sommes pas contre l'idée d'un forfait, mais à condition qu'il soit établi sur un comptage réaliste." "Et si le médecin n'en fait que 25, ou plus de 30 ?" se demande le Dr Ortiz, qui aurait préféré que cette rémunération soit assise sur le paiement à l'acte. Quant au SML, il se fait un malin plaisir de rappeler que lorsqu'il s'est agi de financer la télémédecine dans les établissements, les financeurs étaient moins regardant à la dépense. "Ainsi, en 2017, la DGOS avait-elle alloué un budget de 28 000 euros par établissement, pour peu qu'il réalise au moins 50 actes par an, ce qui induit un tarif à l'acte de 560 euros !'". Comme on dit, y'a pas photo. On le pressent, l'orchestre va arrêter de jouer du menuet car c'est maintenant que les véritables négociations commencent. Pour l'avenir, on envisage plutôt une rumba.