ECNi 2019 : à votre tour de passer l'examen !

Une patiente de 19 ans vous consulte pour une gène respiratoire. Un maçon de 50 ans se plaint de douleurs à l'épaule. Une femme de 29 ans se présente au cabinet avant son départ pour la Côte d'Ivoire. Ce sont 3 des 16 cas auxquels les étudiants ont été confrontés lors de la redoutable épreuve des dossiers cliniques progressifs des ECNi 2019. Et vous, auriez-vous su répondre correctement aux QCM ? Vous avez une heure et demie.  

Dossier clinique progressif n°1

Une femme de 29 ans, originaire de Côte d’Ivoire, vous consulte dans votre cabinet de médecine générale car elle a prévu d’aller 3 mois en Côte d’Ivoire pour visiter sa famille. Elle a comme antécédents notables plusieurs épisodes d’infections urinaires et un épisode dépressif ayant nécessité une hospitalisation l’année de son arrivée en France. Elle est en France depuis 10 ans, vit en couple, et travaille comme auxiliaire de vie auprès de personnes âgées. Elle n’est jamais repartie en Côte d’Ivoire depuis son arrivée en France et est inquiète sur les risques pour sa santé. Elle est à jour des vaccins diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, hépatite B.   1) Parmi les risques liés à ce voyage, quels sont les deux potentiellement les plus graves ? A - turista (diarrhée du voyageur) B - paludisme C - accident de la circulation D - dengue E - rickettsiose   2) Quelle(s) est(sont) l'(les) attitude(s) préventive(s) possible(s) pour ce séjour vis-à-vis du risque palustre ? A - pas de chimioprophylaxie B - chimioprophylaxie par atovaquone-proguanil C - chimioprophylaxie par méfloquine D - chimioprophylaxie par doxycycline E - chimioprophylaxie par chloroquine-proguanil   3) Quelle(s) information(s) lui donnez-vous vis à vis du vaccin fièvre jaune ? A - vaccin à faire dans un centre agréé B - vaccin à consigner sur un carnet de vaccination internationale agréé par l’OMS C - vaccin valable pour 10 ans D - vaccin à virus vivant atténué E - vaccin qui ne doit pas être administré le même jour que le vaccin contre la typhoïde   4) La patiente part en Côte d’Ivoire avec une chimioprophylaxie anti-palustre par doxycycline. Que doit-elle mémoriser comme information concernant la prise de ce médicament ? A - prise quotidienne B - à débuter 1 mois avant le départ C - à arrêter le jour du retour en France D - à arrêter si survenue d’une grossesse E - doit être associée à la méfloquine du fait du séjour prolongé   5) Trois mois après, le jour de son retour en France, la patiente passe à votre cabinet car depuis 2 jours elle ne se sent pas bien et présente une pollakiurie avec brûlures mictionnelles. Au cours de votre discussion elle vous dit avoir eu pendant quelques jours des douleurs abdominales et une diarrhée un peu plus d’un mois avant son retour qui l’ont conduite à arrêter la doxycycline pensant que ce médicament en était la cause. Parmi les signes cliniques suivants, quel est le plus important à recueillir pour décider de la conduite à tenir ? A - nombre de mictions par jour B - présence de sang dans les urines C - existence d’une urgenturie D - date de sa dernière infection urinaire E - présence de fièvre   6) La patiente n’est pas fébrile et vous vous orientez vers une cystite simple. La bandelette urinaire est positive. A ce stade, quel est l'examen complémentaire le plus pertinent ? A - CRP B - recherche de Chlamydiae trachomatis C - ECBU D - aucun examen E - NFS   7) Vous ne réalisez aucun examen complémentaire. Parmi les options thérapeutiques suivantes, quelle est celle que vous allez choisir en première intention chez cette patiente ? A - fosfomycine-trométamol dose unique B - ofloxacine dose unique C - ciprofloxacine pendant 5 jours D - pivmécillinam pendant 5 jours E - nitrofurantoïne : pendant 5 jours   8) Quel(s) autre(s) recommandations(s) formulez-vous ? A - faire un ECBU de contrôle dans 72 heures B - boire et uriner régulièrement C - prendre quotidiennement du jus de canneberge D - faire une échographie vésico-rénale à distance de l’épisode actuel E - s’abstenir de relation sexuelle pendant 10 jours   9) Dix jours plus tard, la patiente se présente de nouveau à votre cabinet avec son compagnon. Elle vous dit que les signes urinaires ont disparu 2 jours après le traitement mais que, depuis 4 jours, elle a eu plusieurs poussées de fièvre élevée avec des frissons et des sueurs. Elle se plaint de céphalées tenaces, de nausées et de douleurs abdominales avec selles molles. La patiente est apyrétique, son examen clinique est normal, il n’y a notamment pas de syndrome méningé. Parmi les diagnostics suivants quel est celui que vous devez évoquer en priorité chez cette patiente? A - paludisme B - pyélonéphrite aiguë C - dengue D - fièvre typhoïde E - chikungunya   10) Parmi les éléments cliniques suivants quel(s) est(sont) celui(ceux) en faveur du diagnostic de paludisme chez cette patiente ? A - séjour de 3 mois en Côte d’Ivoire B - troubles digestifs C - cystite précédant cet épisode fébrile D - arrêt des cyclines 1 mois avant le retour en France E - fièvre évoluant par pics   11) Vous réalisez en urgence un bilan chez cette patiente, dont les résultats sont les suivants. Quel(s) est(sont) celui(ceux) le(s) plus évocateur(s) du diagnostic de paludisme ? A - hémoglobine : 10,8 g/dL B - plaquettes : 45000 /mm3 C - CRP : 95 mg/L D - ALAT : 1,2 N E - kaliémie : 3,3 mmol/L

12) Quel(s) examen(s) va(vont) vous permettre dès à présent de faire le diagnostic de paludisme ? A - hémocultures B - sérologie sanguine paludisme C - test rapide à la recherche de l’antigène HRP2 D - frottis sanguin E - procalcitonine   13) Le frottis sanguin est positif à 0,5 % de Plasmodium falciparum. La patiente ne vomit pas et souhaite rentrer chez elle. Quelle(s) prise(s) en charge en première intention lui proposez-vous sachant qu'elle n'est pas enceinte ? A - quinine B - atovaquone + proguanil C - arténimol-pipéraquine D - artéméther-luméfantrine E - traitement ambulatoire   14) Vous ne pouvez effectivement pas traiter cette patiente en ambulatoire. Pourquoi (une ou plusieurs réponses possibles) ? A - CRP à 95 mg/L B - parasitémie à 0,5 % C - hémoglobine à 10,8 g/dL D - plaquettes à 45000 /mm3 E - traitement par arténimol-piperaquine   15) Au bout de 3 jours d’hospitalisation, la patiente est apyrétique avec un frottis-goutte épaisse négatif et peut sortir. A quel(s) moment(s) organisez-vous les contrôles biologiques ? A - Au 5e jour du début du traitement B - Au 7e jour du début du traitement C - Au 14e jour du début du traitement D - Au 21e jour du début du traitement E - Au 28e jour du début du traitement      

Dossier clinique progressif n°2

Vous voyez en consultation au mois de septembre une patiente de 19 ans pour une gêne respiratoire à type de sensations de sifflement et d’oppression thoracique. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis 3 ans. Elle n’a pas d’autre antécédent particulier. Elle est étudiante aux Beaux-Arts et passionnée de sculpture sur bois, activité qu'elle n'exerce que durant la semaine et dont elle va faire son métier. A l’interrogatoire, on ne retrouve pas d’autre symptôme particulier. Elle n’a pas de fièvre et l’examen clinique lorsque vous la voyez est strictement normal. Elle raconte être très souvent réveillée la nuit par ces sensations désagréables voire angoissantes. Ses symptômes sont apparus depuis qu’elle vit dans son appartement d’étudiante et qu'elle a quitté la maison de son enfance. Il s’agit d’un petit appartement dans un logement assez vétuste. Elle a emmené son chat dans ce nouveau logis. Elle possède ce chat depuis 5 ans alors qu’elle habitait encore chez ses parents mais le contact avec le chat ne lui avait jamais posé de problème jusqu’alors. Elle n’a aucun autre animal. Elle vous présente une radiographie pulmonaire réalisée il y a 3 jours.

  1) En fonction des données que vous avez à disposition pour le moment, donnez la ou les réponses justes : A - Il est très étonnant que l’auscultation pulmonaire soit vraiment normale B - Vous mettez en place une corticothérapie orale de 0,5 mg/kg pendant 15 jours C - Vous prescrivez un scanner thoracique D - Vous suspectez à l'interrogatoire un asthme allergique E - Elle fume forcément beaucoup plus qu’elle ne l’avoue   2) Pour cette jeune patiente, quels examens complémentaires proposez vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A - fibroscopie bronchique B - gazométrie artérielle C - réalisation de prick-tests D - épreuve fonctionnelle respiratoire E - pH-métrie oesophagienne   3) Vous réalisez une boucle débit volume. Le carré bleu et le triangle rouge correspondent aux volumes obtenus après la première seconde d’expiration.

A - Le point A est le volume correspondant à la capacité vitale forcée B - Le point B (triangle) représente le VEMS post-bronchodilatateur C - La courbe bleue représente le débit inspiratoire pré-bronchodilatateur D - Le point D correspond à la capacité résiduelle fonctionnelle E - Le point E correspond à la capacité pulmonaire totale   4) Concernant les résultats présentés dans le tableau ci-dessus, quelle(s) est(sont) la(les) propositions exactes ?

A - Il existe un trouble ventilatoire obstructif de réversibilité significative B - La réduction du VEMS à l'état initial n'est pas significative C - Le débit expiratoire de pointe est altéré D - Il existe un trouble respiratoire restrictif E - il existe un trouble respiratoire obstructif

5) Le diagnostic est manifestement celui d’un asthme et très probablement un asthme allergique. Quels allergènes pourraient être les plus probablement responsables de cet asthme lorsque vous la voyez ? (une ou plusieurs réponses exactes) A - Acariens B - Blattes C - Chat D - Chien E - Pollens de graminées   6) L’appartement est vétuste mais il n’y a pas de blattes. Pour avancer dans le diagnostic allergologique vous voulez réaliser des prick-tests. Concernant ces tests, donnez la ou les réponses justes : A - Ils explorent la sensibilité immédiate IgE médiée B - Ils devront être accompagnés de patch-tests afin d’augmenter la spécificité du résultat C - Ils devront être réalisés lorsque l’asthme sera contrôlé D - Ils devront être réalisés en milieu hospitalier proche d’une réanimation E - Ils pourront être réalisés une fois que la patiente aura pris un antihistaminique pendant 5 jours consécutifs   7) Concernant la technique des prick-tests, donnez la ou les réponses justes A - Le but est de mettre les antigènes en contact avec l’épiderme B - On utilise des extraits purifiés et standardisés d’allergènes les plus habituels C - On doit toujours faire un témoin négatif et tenir compte du diamètre de la papule de celui-ci lorsqu'il y en a une D - La lecture des tests se fait à 15 min E - Un test est considéré comme positif si le diamètre de la papule est supérieur ou égal à celui du témoin négatif     8) Voici une photographie de son avant-bras droit sur lequel ont été réalisés les prick-tests 15 minutes auparavant. D’autres allergènes ont été testés sur l’autre avant-bras et sont tous négatifs incluant d’autres pollens d’arbre. Que pouvez-vous déduire du résultat de ces prick-tests ? Donnez la ou les réponses justes.

A - Les tests sont à interpréter avec prudence en raison de la rougeur importante B - La patiente est sensibilisée ou allergique aux acariens C - Les tests pourraient expliquer la présence d’une rhinite saisonnière D - La patiente n’est a priori pas allergique au chat E - La patiente doit éviter les chiens   9) La patiente vous pose la question de la responsabilité de son activité de sculpture dans la genèse de ses symptômes (une ou plusieurs réponses exactes) A - Il faut rechercher des diminutions du débit expiratoire de pointe ou du VEMS corrélées avec le travail B - Il faut rechercher une amélioration des symptômes le week-end et leur disparition lors des périodes de congés C - La présence de symptômes nocturnes permet d’éliminer une origine professionnelle D - Le fait que la patiente soit déjà sensibilisée à d’autres allergènes permet d’éliminer ce diagnostic E - Le travail du bois n’est pas un des métiers à risque d'allergie professionnelle   10) Vous ne retrouvez aucun lien temporel entre son travail sur le bois et l’apparition de symptômes. La patiente raconte par contre que chaque fois qu’elle dort dans une literie plus ancienne chez sa grand-mère elle est terriblement gênée sur le plan respiratoire avec la survenue également d’une obstruction nasale. Il n’y a aucun animal chez sa grand-mère. Elle sait également que lorsque qu’elle secoue un tapis elle va éternuer et son nez va couler. L’histoire clinique et les résultats des EFR et des pricks tests vous permettent de retenir le diagnostic d’asthme allergique aux acariens. Quelles stratégies thérapeutiques allez-vous mettre en place immédiatement chez cette jeune patiente outre l’arrêt du tabagisme ? (une ou plusieurs réponse possibles) A - arrêt de travail B - conseils d’éviction des acariens C - immunothérapie allergénique (immunothérapie spécifique) aux acariens D - traitement d’un reflux gastro-œsophagien de principe E - traitement inhalé de son asthme   11) Il faut mettre en place un traitement pour son asthme. Que lui prescrivez-vous ? (une ou plusieurs réponses exactes) A - un antihistaminique B - un corticoïde inhalé C - un nébulisateur pour réaliser des aérosols de bronchodilatateur à domicile D - un traitement de secours à base de béta2-mimétiques de courte durée d’action en spray ou poudre sèche E - un béta2-mimétique de longue durée d'action peut être d'emblée associé à un corticoïde inhalé à faible dose   12) Concernant les corticoïdes inhalés quels sont les effets secondaires classiques ? Donnez la ou les réponses justes A - crampes B - dysphonie C - mycose bucco-pharyngée D - tremblements E - ulcère gastroduodénal   13) Pour prévenir les effets secondaires des corticoïdes inhalés vous expliquez à la patiente qu’il est indispensable de bien se rincer la bouche après chaque prise. Vous insistez sur l’importance de l’arrêt du tabac. Vous allez également longuement expliquer l’intérêt de l’éviction des acariens et vous allez donner les conseils nécessaires afin de réduire au maximum la charge allergénique en acariens à son domicile. Parmi les conseils suivants lesquels sont justes dans cet objectif ? Donnez la ou les réponses exactes. A - utilisation d'un aspirateur avec filtre HEPA (Haute Efficacité pour les Particules Aériennes) B - housses anti-acariens pour le matelas, les couettes et oreillers C - lavage des draps régulier à température élevée (60 °C) D - réduction de l’humidité relative intérieure E - se débarrasser des oreillers synthétiques   14) Vous la revoyez 3 mois plus tard. Elle prend manifestement très bien et consciencieusement son traitement inhalé matin et soir. Elle a arrêté de fumer. Elle vous dit aller franchement mieux. Son auscultation est toujours normale. Sa boucle débit volume est améliorée. Son VEMS est spontanément à 82 % de la théorique. Il existe une réversibilité complète avec une amélioration du VEMS de 13% et 450 ml. Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui permettent d’évaluer la qualité du contrôle de son asthme ? (une plusieurs réponses exactes) A - L’arrêt du tabagisme B - La bonne mise en place des conseils d’éviction des acariens C - La consommation de salbutamol D - Le fait qu’elle affirme aller franchement mieux E - Le nombre de symptômes nocturnes par semaine liés à l’asthme   15) L'asthme reste mal controlé malgré la majoration de la corticothérapie inhalée. Elle se réveille la nuit. Une immunothérapie allergénique est mise en place et ses symptômes de rhinite allergique perannuels vont franchement régresser voire disparaitre. Vous allez pouvoir diminuer sa corticothérapie inhalée. Quatre ans plus tard, elle revient vous voir pour une rhinite très invalidante survenant au printemps pendant ses périodes d’examen. Son nez est bouché. Il coule beaucoup. Elle ne sent plus les odeurs. Elle a les yeux qui piquent et qui grattent. Elle avait déjà eu les mêmes symptômes l’année passée. Les symptômes avaient duré deux mois puis s’étaient estompés. Vous suspectez une pollinose aux graminées. Son asthme n’est pas aggravé. Quelle(s) attitude(s) préconisez-vous ? A - Vous lui prescrivez des antihistaminiques anti-H1 B - Vous lui demandez de ne sortir que tard le soir C - Vous pouvez lui prescrire un corticoïde nasal D-  Vous lui conseillez des lavages de nez quotidien au sérum physiologique E - Vous pouvez lui prescrire des cromones    

Dossier clinique progressif n°3

Un maçon de 50 ans consulte pour des douleurs de l’épaule droite évoluant depuis 6 mois. Il est fumeur à 40 PA non sevré et porteur d’une cardiopathie ischémique sous anti-agrégants plaquettaires. Il existe une irradiation dans le membre supérieur droit mal systématisée.   1) Quel(s) signe(s) clinique(s) vous orienterai(en)t vers un syndrome de Pancoast-Tobias ? A - Une altération de l’état général B - L’association à un ptosis C - Un déficit des muscles interosseux de la main D - Une diplopie E - Une irradiation de la douleur dans le pouce   2) Le patient ne présente pas d’altération de l’état général. Parmi les signes suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui permet(tent) d’orienter vers une cause articulaire de la douleur? A - Limitation de la rotation latérale passive B - Localisation de la douleur en face antérieure de l’épaule C - Aggravation de la douleur en abduction D - Présence d’un épanchement articulaire E - Douleur à la palpation du sillon delto-pectoral

3) Parmi ces muscles, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui fait(font) partie de la coiffe des rotateurs ? A - Supra-épineux (supra-spinatus) B - Grand rond (Teres major) C - Deltoïde D - Subscapulaire (subscapularis) E - Infra-épineux (infra-spinatus)   4) L’examen clinique met en évidence une abduction active d'amplitude normale mais douloureuse de l'épaule. On note un arc douloureux avec une douleur à l’abduction active entre 60° et 120°. La rotation latérale est d'amplitude normale et symétrique. L'élévation passive du membre supérieur en rotation interne et antépulsion est douloureuse. La manœuvre clinique suivante est douloureuse alors que les autres manœuvres de mise en tension des muscles de la coiffe sont non douloureuses.

Au vu du tableau clinique du patient, quel est le tendon le plus probablement responsable de la douleur ? A - Le tendon supra-épineux B - Le tendon grand rond C - Le tendon du deltoïde D - Le tendon subscapulaire E - Le tendon infra-épineux   5) Vous faites une radiographie standard au patient (ci-dessous). Parmi ces propositions, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?

A - Il existe une diminution de la hauteur de l’espace sous acromial B - Il existe une omarthrose C - Il existe une calcification des tendons de la coiffe des rotateurs D - La radiographie est normale E - Il existe une ostéolyse du tubercule majeur   6) A ce stade de la prise en charge, quel(s) examen(s) complémentaire(s) d'imagerie de l'épaule droite pouvez-vous demander? A - Scanner B - IRM C - Arthro-IRM D - Arthroscanner E - Echographie   7) L’échographiste vous répond qu’il s’agit d’une tendinopathie non rompue du supra épineux. Vous prescrivez une rééducation de l’épaule. Chez ce patient, quel(s) est (sont) le(s) objectif(s) de la kinésithérapie? A - Renforcer le deltoïde B - Renforcer le grand dorsal C - Augmenter les amplitudes articulaires passives D - Réduire la douleur E - Apporter des conseils d’éducation   8) Au bout d’un mois, après 15 séances de kinésithérapie, le patient est toujours aussi douloureux lors de l’élévation de l’épaule. Quelle(s) stratégie(s) est(sont) pertinente(s)? A - Vous vérifiez si le patient est observant B - Vous vérifiez la tolérance des séances C - Vous renforcez la prise en charge antalgique D - Vous demandez un scanner de l'épaule E  - Vous vérifiez vos diagnostics différentiels   9) Le patient a pu reprendre le travail. En voulant se rattraper au décours d’une glissade sur un échafaudage, il présente une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur droit. Voici la radiographie de face de l’épaule droite.

Quel(s) élément(s) vous apporte-t-elle ? A - Il existe une fracture du col chirurgical de l’humérus B - Il existe une luxation glénohumérale antéro-inférieure C - Il existe une disjonction acromioclaviculaire D - Il existe une fracture d’une côte déplacée E - Il existe une encoche de Malgaigne   10) Avant de procéder à la réduction de cette luxation, vous examinez la sensibilité du moignon de l’épaule. Une anomalie isolée à ce niveau est en faveur d’une atteinte : A - du nerf axillaire B - du nerf supra-épineux C - du nerf thoracique long D - du nerf radial E - du nerf musculo-cutané  

11) Le patient ne présentait pas d’atteinte nerveuse associée avant la réduction par manoeuvres externes de l’articulation gléno-humérale. L’examen de la sensibilité après la réduction n’est pas modifié. Vous mettez en place une immobilisation par une attelle coude au corps. Vous revoyez le patient un mois plus tard. A l’examen clinique, vous constatez les éléments suivants : La mobilité passive n’est pas diminuée. Le bras droit en élévation antérieure et en rotation interne, le patient ne parvient pas à résister à la force d’abaissement que vous exercez. Lorsqu'il veut porter sa main à la bouche vous observez que le patient est obligé d'élever latéralement son coude au dessus du niveau de sa main. De plus, le bras placé en rotation externe coude au corps, il existe une rotation interne automatique. La rotation externe passive n’est pas augmentée. Le patient conserve la possibilité de décoller la main placée dans le dos au niveau de la jonction lombo sacrée. Il n’y a pas d’anomalie lors de la flexion active contrariée du coude lorsque les paumes sont vers le haut. Compte-tenu des données de l'examen clinique, vous évoquez la possibilité d’une rupture de l’un ou plusieurs des éléments suivants A - Supra-épineux B - Grand pectoral C - Infra-épineux D - Teres minor (petit rond) E - Subscapulaire     12) Compte-tenu de la gêne fonctionnelle, une chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs est proposée au patient. En attendant la consultation de l'anesthésiste, le patient vous pose quelques questions. Parmi les réponses suivantes que vous pourriez lui apporter, laquelle(lesquelles) est(sont) correcte(s)? A - Pour cette intervention programmée, la consultation d'anesthésie peut avoir lieu jusqu’à la veille de l’intervention B - Vous verrez soit un médecin, soit un(e) infirmier(e) anesthésiste pour cette consultation C - Vous n’aurez pas obligatoirement à faire de prise de sang avant l’intervention D - Si vous ne souhaitez pas avoir une anesthésie locorégionale, vous pourrez la refuser E - Comme vous prenez de l’aspirine pour le cœur, il faudra dans tous les cas l’arrêter entre 5 et 7 jours avant l’intervention   13) Le patient est maintenant en salle de surveillance post-interventionnelle dans les suites de sa chirurgie qui s’est deroulee sans incident au plan anesthesique et chirurgical. Il exprime une douleur à 8 sur 10 sur l'échelle numérique et demande a etre soulage. Quelle(s) est(sont) l’(les)analgesie(s) multimodale(s) indiquee(s) dans ce contexte, parmi les analgésies representées sur la figure ci-dessous ? ACP : analgésie controlée par le patient (ou PCA en anglais)

A- analgésie A B - analgésie B C - analgésie C D - analgésie D E - analgésie E   14) Une titration morphinique a bien été instaurée car il s'agissait d'une douleur intense. Elle a été relayee par une analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec du paracetamol et du nefopam dans le cadre d’une analgésie postopératoire multimodale. Elle a été efficace. L’ACP a été arrêtée au second jour. Le troisième jour, le patient se plaint à nouveau d’une douleur dont l’intensité est mesurée à 54 mm sur une échelle visuelle analogique, et il souhaite être soulagé. Son traitement analgésique actuel comprend du paracétamol et du néfopam. Quel(s) traitement(s) est(sont) indiques dans le cadre d’une analgesie multimodale dans ce contexte? A - tramadol B - ketoprofene (AINS) C - oxycodone D - neurostimulation electrique transcutanee E - application de froid   15) Après 5 mois de rééducation, le patient a retrouvé des mobilités active et passive satisfaisantes et il ne se plaint quasiment plus de douleur. Il vous questionne par rapport à la reprise de son travail car il craint de ne pouvoir continuer son activité. En accord avec votre patient, vous souhaitez contacter son médecin du travail. Quel(s) élément(s) est (sont)-il(s) pertinent(s) de transmettre au médecin du travail ? A - aucun, pour ne pas rompre le secret médical B - les séquelles fonctionnelles sur l'épaule C - le bilan lésionnel initial D - un certificat d'aptitude à son poste E - les éventuels facteurs de risque extraprofessionnels