FMC : 10 points clésCanal lombaire étroit

Les douleurs résultent d’un conflit entre le canal rachidien ostéo-disco-ligamentaire et les racines nerveuses. C’est le syndrome clinique qui doit alerter et non l’imagerie.

23/10/2017 Par Dr Frédéric Jacq

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Point formation n°1

La survenue d’un canal lombaire étroit est une éventualité fréquente, notamment en raison du vieillissement de la population. Le diamètre du canal lombaire peut être réduit constitutionnellement, mais le plus souvent la symptomatologie est liée à la conjugaison de plusieurs facteurs qui réduisent l’espace contenant les racines lombaires. L’existence de hernies discales peut venir compliquer une arthrose des massifs articulaires postérieurs et une hypertrophie des ligaments jaunes. La situation est parfois aggravée par un spondylo-listhésis, qui correspond au glissement d’une vertèbre sur l’autre, réduisant la dimension canalaire. Ces conditions anatomiques sont souvent favorisées par une lyse isthmique. Les racines nerveuses sont donc comprimées, en particulier à leur sortie du canal par les récessus et foramens, à tous les étages du rachis lombaire, en particulier L4-L5 et L5-S1.
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La symptomatologie est constituée par des douleurs lombaires d’allure mécanique s’aggravant au fil de la journée, en position debout. La marche est ainsi limitée. Les douleurs peuvent être calmées par le décubitus et ne pas entraver le sommeil, mais il peut arriver que les douleurs soient nocturnes, déclenchées par les mouvements.
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Il s’y associe des radiculalgies dont la topographie dépend de l’étage atteint, le plus souvent à la face externe et/ou postérieure du membre inférieur. Leur caractère est souvent bilatéral ou à bascule, contrairement aux sciatiques d’origine discale. En règle générale, il n’existe pas de syndrome de la queue de cheval et donc pas de troubles sphinctériens ou d’anesthésie (hypo-) en selle, mais ces éléments devront être recherchés.
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L’état général est conservé, et des comorbidités doivent être recherchées du fait du terrain. L’état vasculaire doit être évalué afin de ne pas méconnaî-tre une artériopathie des membres inférieurs responsable d’une claudication intermittente réduisant la distance de marche, qui caractérise également le canal lombaire étroit.
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L’examen clinique recherche une déviation de la colonne vertébrale, tant scoliose que cyphose ou hyperlordose, et évalue sa mobilité. Un examen neurologique et vasculaire sera aussi effectué.
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Les radiographies du rachis de face et de profil en charge montrent discopathies, arthrose, spondylolisthésis. Des clichés dynamiques de profil en flexion et extension pourront mettre en évidence une instabilité.
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Un examen tomodensitométrique et au mieux une IRM permettent de mesurer le diamètre du canal, de visualiser l’existence de hernies discales, et de mettre en évidence des conflits avec les racines.
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Point formation n°8

Le traitement est symptomatique : antalgiques et Ains associés au repos. Les décontracturants musculaires sont un appoint utile. L’utilisation d’une canne permet de stabiliser la marche. Une ceinture lombaire sera prescrite pour calmer les lombalgies, notamment lors de la station debout ou assise prolongée, mais un lombostat sur mesure en matériau thermoformé ou en coutil baleiné permettra de stabiliser la colonne et de réduire les contraintes et ainsi les douleurs. Il convient d’encourager la pratique de la rééducation pour entretenir voire renforcer les muscles profonds et faciliter l’acquisition des règles d’autorééducation.
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Dans un second temps et en cas de persistance des radiculalgies, la corticothérapie peut être utile sur une courte durée par voie générale et/ou locale avec la réalisation d’infiltrations radioguidées.
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La chirurgie est réservée aux cas d’échec du traitement médical, en sachant qu’elle expose à des complications et au risque de récidive. Le geste consiste à réaliser une décompression des racines concernées en rétablissant un diamètre satisfaisant du calibre du canal et en libérant les foramens. Une stabilisation par ostéosynthèse sera le plus souvent réalisée avec possibilité de greffe osseuse.