FMC : 10 points clésOstéoporose : prévenir les fractures

Après l’âge de 50 ans, 50 % des femmes et 20 % des hommes auront une fracture ostéoporotique.

L’ostéoporose post-ménopausique est liée à la carence oestrogénique, qui entraîne une accélération du remodelage osseux avec une résorption plus importante que la formation, expliquant ainsi la baisse de densité minérale osseuse.

En dehors de cette ostéoporose primaire ou post-ménopausique, il existe d’autres facteurs de risque d’ostéoporose, qui est alors dite secondaire : corticothérapie, hypogonadisme, hyperparathyroïdie primaire, alcool, tabac, hémochromatose, maladies de l’appareil digestif (Mici, gastrectomie, maladie colique, résections intestinales), maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathies...), médicaments (antiaromatases et antiandrogènes).

L’ostéoporose est une maladie asymptomatique, sauf au moment d’un épisode fracturaire. Certaines fractures dites sévères sont associées à un excès de mortalité, notamment :
- l’extrémité supérieure du fémur ;
- l’extrémité supérieure de l’humérus ;
- une fracture vertébrale ;
- une fracture du bassin (sacrum et branches ischio- et iliopubiennes).

L’absorptiométrie biphotonique à rayons X (ostéodensitométrie) est la technique de référence pour la mesure de la DMO. Celle-ci s’exprime en T score (écart entre la DMO mesurée et la DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe) :
- T score supérieur à -1 DS : densité normale ;
- T score inférieur ou égal à -1 et supérieur à -2,5 DS : ostéopénie ;
- T score inférieur ou égal à -2,5 DS : ostéoporose.
L’ostéoporose sévère se définit avec un T score inférieur ou égal à -2,5 DS associé à au moins un antécédent fracturaire.
Le score Frax est un outil développé par l’OMS : il permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité à dix ans (validé chez les femmes ménopausées et chez les hommes de plus de 40 ans).

Un bilan biologique a minima est nécessaire afin d’éliminer une cause secondaire d’ostéoporose : hémogramme, électrophorèse des protéines sériques, CRP, calcémie corrigée, phosphatémie, créatinémie (avec estimation de la clairance), 25-OH-vitamine D, bilan hépatique (Asat, Alat, GGT et phosphatases alcalines).

Le traitement médicamenteux repose sur :
- les médicaments freinant la résorption osseuse : le traitement hormonal de la ménopause, le raloxifène, les bisphosphonates (per os : alendronate, risédronate ; IV : acide zolédronique, une fois par an), le dénosumab. Les bisphosphonates per os nécessitent quelques règles à respecter : prise le matin à jeun avec un verre d’eau ; ne pas se coucher dans les trente minutes suivant la prise. Le dénosumab est remboursé dans l’ostéoporose post-ménopausique en relais d’un bisphosphonate (après échec ou mauvaise tolérance) ;
- un médicament stimulant la formation osseuse : le tériparatide.
Chez l’homme, seuls les bisphosphonates (alendronate, risédronate et zolédronate) et le tériparatide font l’objet d’une AMM et d’un remboursement. Le dénosumab peut être prescrit mais n’est pas remboursé.
Les bisphosphonates et le dénosumab augmentent le risque d’ostéonécrose de la mâchoire (incidence très faible : 1 pour 10 000/an), rendant nécessaire un suivi régulier chez le dentiste afin de traiter tout foyer infectieux dentaire.
Les indications thérapeutiques dans l’ostéoporose post-ménopausique dépendent du T score, de l’existence de fractures sévères et non sévères, et de facteurs de risque d’ostéoporose et/ou de chutes multiples.

La surveillance est réalisée sur :
- la mesure de la taille une fois par an : une fracture vertébrale s’accompagne d’une diminution de la taille de 2 cm) ;
- l’ostéodensitométrie : tous les trois à cinq ans ;
- la biologie : le dosage des télopeptides du collagène osseux, qui est un marqueur de l’activité de résorption osseuse, est remboursé une fois par an et permet d’évaluer l’efficacité (et l’observance) du traitement.