FMC : 10 points clésLombosciatique

La sciatique est en règle précédée par des lombalgies, le plus souvent aiguës. Puis la douleur s’installe dans le membre inférieur, unilatérale, à sa face externe jusqu’à :
- la face antérieure du gros orteil (L5) ;
- la face postérieure passant derrière la malléole externe jusqu’au bord externe du pied (S1).
La symptomatologie peut se résumer à son irradiation sans lombalgie ou la radiculalgie peut être tronquée. La douleur est impulsive aux efforts à glotte fermée, prédominant à l’effort et calmée par le repos, mais souvent elle est permanente, parfois hyperalgique. Elle peut être accompagnée de signes sensitifs (hyper- ou hypoesthésie). Les circonstances de survenue (effort de soulèvement) et l’existence de symptômes seront précisées (fièvre, altération de l’état général).

L’examen clinique recherche un signe de Lasègue, les réflexes ostéotendineux : l’abolition (ou la diminution) du réflexe ostéotendineux achilléen est en faveur d’une atteinte S1 ; une anomalie du réflexe ostéotendineux rotulien orientant vers une cruralgie. L’examen neurologique des membres inférieurs permet de préciser l’existence d’un déficit moteur, d’un déficit sensitif, d’une hypoesthésie en selle, voire d’un syndrome de la queue de cheval.

La réalisation d’une IRM du rachis lombaire ou d’un scanner en cas de non-possibilité de réalisation d’une IRM est l’imagerie de première intention en cas de persistance des symptômes malgré un traitement antalgique. Ces examens permettent de montrer l’existence d’une hernie discale, sa topographie, le conflit discoradiculaire. Un canal lombaire rétréci peut être visualisé et sa dimension précisée.

Le traitement médicamenteux repose sur le traitement antalgique, AINS et décontracturants musculaires. Le recours aux antalgiques de palier 3 (dérivés morphiniques) est parfois nécessaire. Les corticoïdes oraux sont utilisés par certains praticiens en cure de courte durée, associés aux précautions habituelles. Lors de la remise en charge, un lombostat sera utile afin de limiter la mobilité du rachis, progressivement retiré pour éviter une fonte musculaire. L’activité physique peut être maintenue et adaptée.

Les infiltrations de cortisone sous contrôle scanner sont indiquées en cas d’échec du traitement médical et peuvent être réalisées par voie épidurale et/ou foraminale. En règle générale, trois infiltrations épidurales sont effectuées à trois à cinq jours d’intervalle.

La chirurgie n’est envisagée qu’en cas d’échec du traitement médical, en règle après deux mois d’évolution. Le chirurgien spécialiste du rachis et/ou le neurochirurgien réalise une intervention décompressive (discectomie, laminectomie) avec un abord chirurgical limité, le moins délabrant possible afin de ne pas déstabiliser le rachis lombaire.

Le concept d’école du dos a été proposé afin d’améliorer la qualité de vie des patients et repose sur une prise en charge multidisciplinaire associant un médecin, un ingénieur ergonome, un kinésithérapeute, un psychologue. Les patients sont réunis par groupe de 6 à 10, pour un enseignement théorique et pratique. Le bénéfice d’une telle démarche suppose de la part des patients la pratique ultérieure d’exercices physiques appropriés.

Chez les patients présentant une lombosciatique chronique ou à risque de chronicité, une prise en charge par kinésithérapie est nécessaire. La réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique, enseignée par un kinésithérapeute, puis poursuivie à domicile, est recommandée. Le kinésithérapeute participe à l’éducation du patient (réassurance, lutte contre les peurs et croyances, sensibilisation aux bienfaits de l’activité physique) dans le cadre d’une prise en charge bio-psycho-sociale. La réalisation de la kinésithérapie doit faire appel à la participation active du patient.