FMC : 10 points clésSuivi du patient coronarien stable

L’essentiel de l’interrogatoire est d’éliminer un syndrome coronaire aigu : angor de novo (crises fréquentes, depuis moins d’un mois), aggravation d’un angor jusque-là stable, angor de repos de plus de vingt minutes avec modifications électriques évocatrices per- ou post-critiques.

On recherchera une HTA, une insuffisance cardiaque et une artériopathie périphérique. Enfin, en attendant les examens complémentaires, on prescrira de la trinitrine sublinguale, qui reste un bon test diagnostique. L’ECG de repos, souvent normal, recherchera des anomalies de la repolarisation ou des séquelles de nécrose. Une échocardiographie sera pratiquée, à la recherche d’une dysfonction ventriculaire gauche (Fevg < 50 %) et d’une sténose aortique serrée (parfois peu audible en cas de bas débit cardiaque) ou une hypertrophie myocardique responsables d’un angor fonctionnel. Dans un premier temps, le bilan biologique comprend : EAL, glycémie, NFS, ionogramme, créatinine et bilan hépatique. En cas de doute, les dosages des troponines T ultrasensibles et du BNP seront réalisés.

Des tests d’ischémie sont à réaliser. L’ECG d’effort est l’examen le plus simple pour confirmer l’angor et mesurer le seuil ischémique. Il faut en connaître les limites (atypies de la repolarisation, BBG à l’ECG de repos) avec un taux de faux positifs entre 20 et 30 % (plus fréquents chez les femmes). Cet examen peut être couplé à l’échocardiographie ou à la scintigraphie en fonction des disponibilités.

Le coroscanner est un bon examen d’élimination chez les patients jeunes avec douleurs thoraciques atypiques et permet une sortie précoce des unités de douleurs thoraciques. Par ailleurs, dans le screening des patients à risque modéré en prévention primaire, le score calcique (sans injection et avec taux d’irradiation faible) est un excellent marqueur pronostique à moyen terme.

Le traitement médical repose avant tout sur le contrôle des facteurs de risque, notamment le tabagisme. Le traitement médicamenteux comporte dans tous les cas des antiagrégants plaquettaires (aspirine en première intention) et une statine. Les bêtabloquants restent les anti-ischémiques de première intention (diltiazem ou vérapamil en cas de contre-indication). En cas d’angor résiduel, on essayera les dérivés nitrés. Enfin, les IEC seront discutés au cas par cas.

En cas d’angor stable bien contrôlé par le traitement médical et le contrôle des facteurs de risque, la coronarographie doit être discutée au cas par cas. Chez les patients jeunes et actifs, on sera plutôt interventionniste. En revanche, on sera plus attentiste chez les patients de plus de 80 ans.

En résumé, les atteintes mono- ou bitronculaires simples (pas trop longues, sans lésion de bifurcation…) relèvent plutôt de l’angioplastie. Les indications préférentielles du pontage sont les sténoses du tronc commun, les sténoses tritronculaires (a fortiori en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou de diabète).

La rééducation est un élément fondamental du suivi. Ainsi, la rééducation fait aussi bien à cinq ans que la revascularisation chez des patients monotronculaires. Surtout, au-delà du reconditionnement à l’effort, c’est le moment privilégié pour éduquer les patients (tabac…).