FMC : 10 points clésPrévenir le risque cardiovasculaire

Le dépistage d’une dyslipidémie repose toujours sur l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), qui est recommandée chez tous les adultes dès lors qu’ils ont un facteur de risque. En complément de l’EAL, le dosage de l’apolipoprotéine B est proposé en cas d’hypertriglycéridémie, d’obésité, de diabète ou de taux vraiment bas de LDL-c, afin de mieux affiner le risque. Par ailleurs, un dosage de Lp(a) devrait être proposé une fois dans la vie d’un adulte (un taux > 1,80 g/l correspondant au risque cardiovasculaire [CV] d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote).

L’estimation du risque CV reste fondée sur le score de risque Score, qui évalue le risque de mortalité CV à dix ans. La nouveauté est l’apparition des tranches d’âge 40 et 70 ans. Ce score ne s’applique pas en prévention secondaire, en cas de diabète, d’insuffisance rénale et d’hypercholestérolémie familiale.

On distingue quatre catégories de risque :
- le très haut risque :
          . prévention secondaire ;
          . diabète avec atteinte d’organe ou avec plus de trois facteurs de risque ; diabète de type 1 de plus de vingt ans ; insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min) ; Score > 10 % ; hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaires ou autre facteur de risque. Une petite sous-catégorie, le très très haut risque, concerne les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu avec récidive dans les deux ans ;
- le haut risque : un facteur de risque majeur (PA < 180/110 mmHg, TG > 3,1 g/l ou LDL-c > 1,9 g/l), hypercholestérolémie familiale sans autre facteur de risque, diabète sans atteinte d’organe, de plus de dix ans ou avec autres facteurs de risque, insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 59 ml/min), Score entre 5 et 10 % ;
- le risque modéré : jeunes diabétiques (DT1 < 35 ans, DT2 < 50 ans) avec durée du diabète inférieure à dix ans et sans autre facteur de risque ; Score entre 1 et 5 % ;
- le bas risque : Score < 1 %.

La recherche d’une maladie athéromateuse infraclinique est proposée chez les patients à risque bas ou modéré. Elle repose sur le Doppler périphérique (recherche de plaques carotidiennes ou fémorales) et le score calcique coronarien. La présence de plaques périphériques ou d’un score calcique > 100 permet de requalifier le patient vers le risque supérieur.

La prise en charge reste globale et repose sur l’arrêt du tabac, une alimentation saine et équilibrée, une activité physique de 30-60 min/j, un IMC entre 20 et 25, un tour de taille < 94 cm chez les hommes et < 80 cm chez les femmes, une PA < 140/90 mmHg, une HbA1c < 7 % et des TG < 1,5 g/l.

Les objectifs de LDL-c ont été réévalués :
- < 0,55 g/l (et baisse > 50 %) en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque (en cas de très très haut risque, un objectif < 0,40 g/l est même suggéré...) ;
- < 0,7 g/l (et baisse > 50 %) chez les patients à haut risque ;
- < 1 g/l chez les patients à risque modéré ;
- chez les patients à bas risque, les nouvelles recommandations suggèrent un taux de LDL inférieur à 1,16 g/l.

Il est recommandé de contrôler l’EAL douze semaines après mise en place d’un régime seul et huit à douze semaines après mise en route d’un traitement et après chaque adaptation de posologie.

En termes de sécurité, le dosage des Alat doit être réalisé avant traitement hypolipémiant, puis 8-12 semaines après. Si le taux est < 3N, le traitement est poursuivi, avec contrôle à 4-6 semaines. Si > 3N, arrêter ou diminuer les doses de traitement. Il est également recommandé de doser les CPK avant traitement, un taux > 4N nécessitant un contrôle avant une éventuelle initiation du traitement.