FMC : 10 points clésDyslipidémies

Le dépistage d’une dyslipidémie repose toujours sur l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), qui est recommandée chez tous les adultes dès lors qu’ils ont un facteur de risque (FDR). En complément, le dosage de l’apolipoprotéine B est proposé en cas d’hypertriglycéridémie, d’obésité, de diabète ou de taux vraiment bas de LDL-c, afin de mieux affiner le risque. Par ailleurs, un dosage de la Lp(a) devrait être proposé une fois dans la vie d’un adulte (un taux > 1,80 g/l correspondant au risque CV d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote).

L’estimation du risque cardiovasculaire reste fondée sur le score de risque Score qui évalue le risque de mortalité cardiovasculaires à dix ans. La nouveauté est l’apparition des tranches d’âge 40 et 70 ans. Ce score ne s’applique pas en prévention secondaire, en cas de diabète, d’insuffisance rénale et d’hypercholestérolémie familiale.

On distingue quatre catégories de risque :
- le très haut risque :
     . prévention secondaire ;
     . diabète avec atteinte d’organe ou avec plus de trois FDR ; diabète type 1 > 20 ans ; insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min) ; Score > 10 % ; hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaires ou autre FDR. Une petite sous-catégorie, le très très haut risque, concerne les patients ayant présenté un SCA avec récidive dans les deux ans ;
- le haut risque : 1 FDR majeur (PA < 180/110 mmHg, TG > 3,1 g/l ou LDL-c > 1,9 g/l) ; hypercholestérolémie familiale sans autre FDR ; diabète sans atteinte d’organe, > 10 ans ou avec autres FDR, insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 59 ml/min), Score entre 5 et 10 % ;
- le risque modéré : jeunes diabétiques (DT1 < 35 ans, DT2 < 50 ans) avec durée du diabète < 10 ans et sans autre FDR ; Score entre 1 et 5 % ;
- le bas risque : Score < 1 %.

La recherche d’une maladie athéromateuse infraclinique est proposée chez les patients à risque bas ou modéré. Elle repose sur le Doppler périphérique (recherche de plaques carotidiennes ou fémorales) et le score calcique coronarien. La présence de plaques périphériques ou d’un score calcique > 100 permet de requalifier le patient vers le risque supérieur. Par ailleurs, si un coroscanner est réalisé (non systématique) et montre une sténose coronarienne > 50 %, même asymptomatique, le patient est requalifié en très haut risque.

La prise en charge reste globale et repose sur l’arrêt du tabac, une alimentation saine et équilibrée comportant notamment des légumes, des fruits, du poisson et des céréales complètes, une activité physique de 30-60 min/j, un IMC entre 20 et 25 kg/m², un tour de taille < 94 cm chez les hommes et < 80 cm chez les femmes, une PA < 140/90 mmHg, une HbA1c < 7 % et des TG < 1,5 g/l.

Les objectifs de LDL-c ont été réévalués :
- < 0,55 g/l (et baisse > 50 %) en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque (en cas de très très haut risque, un objectif < 0,40 g/l est même suggéré…) ;
- < 0,7 g/l (et baisse > 50 %) chez les patients à haut risque ;
- < 1 g/l chez les patients à risque modéré ;
- chez les patients à bas risque, les nouvelles recommandations suggèrent un taux de LDL inférieur à 1,16 g/l.
Par ailleurs, il est rappelé qu’il n’existe à ce jour aucune étude montrant le bénéfice cardiovasculaire d’une stratégie d’élévation du HDL-c.

L’hypercholestérolémie familiale peut être responsable d’événements cardiovasculaires précoces. Le diagnostic repose sur le score Dutch Lipid Clinic Network (probabilité certaine si score > 8, improbable si < 3). En prévention primaire, une diminution du LDL-c de plus de 50 % et un objectif de LDL-c < 0,55 g/l doivent être discutés.

Il est recommandé de contrôler l’EAL douze semaines après mise en place d’un régime seul et huit à douze semaines après mise en route d’un traitement et après chaque adaptation de posologie.