FMC : 10 points clésValvulopathies : place des différents traitements

Cette pathologie présente un important retard à la prise en charge thérapeutique.

12/10/2023 Par Dr David Bacquet

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Point formation n°1

Dans les pays occidentaux, la quasi-disparition des valvulopathies rhumatismales est compensée par l’augmentation des valvulopathies dégénératives liées à l’âge, si bien que la prévalence reste stable à 2-3 %. Les principales formes sont la sténose aortique (41 % des cas) et la fuite mitrale (25 %). Le chiffre préoccupant est le retard à la prise en charge : seuls 80 % des patients ayant une sténose aortique et 70 % de ceux ayant une fuite mitrale avec indication opératoire sont effectivement opérés, la moitié étant en classe Nyha III-IV.
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Le diagnostic se fait d’abord par l’échocardiographie, qui confirme la valvulopathie, évalue sa sévérité et le retentissement cardiaque. L’échocardiographie transoesophagienne, notamment 3D, se discute pour explorer les valves mitrale et tricuspide.
En cas de doute sur le rétrécissement aortique, le scanner peut mesurer directement la surface valvulaire aortique et le sore calcique valvulaire. L’IRM commence à estimer les fuites aortiques et mitrales et apprécie mieux le retentissement sur le ventricule gauche. L’autre intérêt de ces imageries de coupe est de vérifier l’absence de dilatation aortique en cas de valvulopathie aortique.
Le reste du bilan consiste à rechercher des foyers infectieux potentiels ORL et dentaires et des comorbidités en vue d’une intervention.
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En cas de valvulopathies à haut risque (patients porteurs de bioprothèse ou de valve mécanique ou d’anneau prothétique, antécédents d’endocardite et cardiopathies congénitales complexes), tous les gestes à risque (dentaires, ORL, génito-urinaires et gastroentérologiques) doivent être encadrés par une antibioprophylaxie. Dans les autres cas, l’antibiothérapie est optionnelle.
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La première indication chirurgicale est clinique, surtout la dyspnée (classe 1A). Chez les patients asymptomatiques, le test d’effort reste un examen intéressant pour démasquer les "faux" asymptomatiques (capacité d’effort plus basse que celle attendue pour l’âge, chute de PA en cas de rétrécissement aortique serré). Sinon, on se fonde sur le retentissement sur le ventricule gauche.
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Il faut essayer de préserver la valve, notamment du fait du moindre risque d’endocardite. La plastie mitrale est faisable dans plus de 90 % des fuites mitrales (sauf insuffisances mitrale [IM], rhumatismales), avec de bons résultats à trente ans. La plastie tricuspide est associée en cas de fuite significative ou de dilatation de l’anneau, afin d’éviter une fuite massive plus tard (mortalité spontanée et postopératoire importante).
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Chaque type de valve a ses avantages et ses inconvénients : pas d’anticoagulation au long cours mais durabilité limitée des valves biologiques, à l’inverse des valves mécaniques. En l’absence de nécessité d’anticoagulation pour une autre cause, le consensus actuel est de proposer une valve mécanique aortique chez les patients de moins de 60 ans et en position mitrale chez ceux de moins de 65 ans.
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Le remplacement valvulaire aortique percutané (Tavi) est une technique proposée pour traiter les rétrécissements aortiques serrés symptomatiques. Du fait des complications potentielles (fuite périprothétique, AVC embolique, bloc atrioventriculaire, complications au point de ponction), elle est proposée chez des patients à risque modéré à haut et à partir de 75 ans.
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Point formation n°8

L’alternative à la plastie chirurgicale mitrale est le MitraClip. Les indications actuelles sont les IM primaires chez des patients symptomatiques et à haut risque chirurgical. Concernant les IM secondaires, il faut d’abord optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque.
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La valve tricuspide a longtemps été la valve "oubliée". La prise en charge est donc souvent trop tardive, avec retentissement hépatique.
Avec le vieillissement de la population, l’insuffisance tricuspide est de plus en plus liée à une arythmie complète par fibrillation atriale (Acfa) compliquée d’une dilatation de l’oreillette droite puis de l’anneau tricuspide. Le pronostic est sévère, et il faut dans un premier temps optimiser les doses de diurétiques et discuter une cardioversion. L’alternative sera peut-être le TriClip. Les patients sont pour l’heure sélectionnés dans des protocoles de recherche (résultats de l’étude Triluminate prévus pour mars 2024).
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La surveillance consiste en la réalisation, au plus tard trois mois après l’intervention, d’une échocardiographie, afin de mesurer les gradients valvulaires. Ensuite, on réalisera un contrôle annuel ou si apparition de symptômes, de fièvre…
En cas de pose de bioprothèse, l’attitude consensuelle est de proposer des anti-vitamine K (AVK) pendant trois mois, relayés par de l’aspirine au-delà si le patient présente une maladie athéromateuse. En cas d’arythmie, le relais par anticoagulants oraux peut se discuter.
Pour les valves mécaniques, seuls les AVK ont l’AMM. Cependant, pour simplifier la vie des patients, le contrôle de l’INR est possible par voie capillaire, avec contrôle INR en veineux tous les trois mois.