Diabète de type 1 : de premières recommandations spécifiques à l’adulte

Pour la première fois, des recommandations pour la prise en charge du diabète de type 1 s’adressent uniquement à la population adulte, considérée par certains experts, comme une catégorie oubliée. Ce consensus, divulgué en version non finalisée au congrès de l’American Diabetes Association (ADA), en juin dernier, a été publié simultanément à la présentation lors du congrès de l’EASD (27 septembre-1er octobre), dans les revues Diabetologia et Diabetes Care. 

L’objectif du texte est d’améliorer la prise en charge de la maladie pour que les patients vivent mieux et plus longtemps – sans oublier l’aspect psychologique- , et évitent les complications, tout en prévenant les hypoglycémies et les acido-cétoses. 

Concernant le diagnostic, il s’agit tout d’abord de distinguer le diabète de type 1 et 2. Aucun signe clinique n’est isolément pathognomonique d’un (nouveau) diabète de type 1 (DT1), en dehors de l’âge au diagnostic (moins de 35 ans). Plus “informatifs“, un IMC bas (moins de 25 kg/m2), une perte de poids non intentionnelle, une acidocétose et une glycémie >360 mg/dL (20 mmol/L), des symptômes osmotiques ou une histoire familiale de maladie auto-immune (dont le DT1), sont des signes classiques de DT1. Sur le plan biologique, le diagnostic de DT1 repose sur la présence d’auto-anticorps contre les ilots de Langerhans, ou, en cas de négativité, sur le test de la protéine-C, complété éventuellement par un test génétique à la recherche d’un Mody. 

Le traitement ensuite est fonction des préférences du patient, sachant que s’il choisit la pompe ou le pancréas artificiel (en boucle fermée), il doit pouvoir revenir aux multiples auto-injections en cas de défaillance des dispositifs. 

S’agissant des cibles glycémiques, naturellement fonction des personnes et de leur trajectoire de vie, l’objectif de HbA1c est pour beaucoup <7 % (53 mmol/mol), sans hypoglycémie à la clé idéalement. Un chiffre inférieur est acceptable dans la mesure où il peut être atteint en sécurité, sans effets secondaires. Des objectifs moins contraignants (<8 %) peuvent être appropriés quand l’espérance de vie est limitée ou si les inconvénients du traitement l’emportent sur ses bénéfices… Quoi qu’il en soit, toute réduction de l’HbA1c est bénéfique.  

Au-delà de la prise en charge de la glycémie proprement dite, les autres paramètres cardiovasculaire doivent être pris en compte, comme pour les patients DT2 : cibles de pression artérielle, assorties d’un traitement par statines et antiplaquettaires éventuellement. 

L’examen clinique, au moins annuel, comprend prise de poids, IMC, pression artérielle, examen de la peau, cardiovasculaire et des pieds. La surveillance biologique consiste en : HbA1c tous les 3 mois, créatinine et albumine urinaire annuelles, au moins une fois pour commencer, profil lipidique, transaminases, TSH, vitamine D, etc.  

Un plan de traitement, centré sur le patient, partagé, réaliste, est établi. Il s’attache à la nutrition, l’activité physique et bien sûr la glycémie (HbA1c -en sachant qu’elle méconnaît les variations glycémiques et les hypoglycémies-, temps dans la fourchette de glycémie souhaitable, hypoglycémies). L’éducation du patient est la clé, en particulier aux moments critiques que sont le diagnostic, l’apparition des complications, les périodes de changement (une grossesse par exemple), etc. 

 

La mesure continue de la glycémie (MCG), la référence 

Pour ce qui est de la surveillance de la glycémie, certains facteurs impactent les niveaux d’HbA1c, dans le sens d’une augmentation (l’âge, l’ethnicité, une hypertriglycéridémie, une consommation chronique d’alcool, etc.) ou d’une diminution (la grossesse, une insuffisance rénale aiguë, etc.). Le nombre adéquat de mesures quotidiennes de la glycémie est variable. Il existe 2 types d’appareil pour la mesure continue du glucose. Ces derniers ne conviennent pas à tous les patients, car ils peuvent parfois apparaitre anxiogènes. Il s’agit cependant de la référence pour la surveillance de la glycémie, en temps réel, car elle améliore l’HbA1c et réduit le nombre d’hypoglycémies, que l’on utilise une pompe à insuline ou de multiples injections, système validé par les études observationnelles.  

L’objectif est d’obtenir une glycémie...

dans les limites de la normale, tout en permettant une certaine flexibilité pour les repas et l’activité. Le régime insulinique type comprend une insuline basale (qui limite la néoglucogénèse et l’acidocétose en préprandial), une insuline aux temps des repas (qui couvre les prises alimentaires de glucides notamment) et une insuline correctrice (des hyperglycémies éventuelles). Les analogues de l’insuline sont le traitement de choix d’un DT1 : les analogues basales produisent moins d’hypoglycémies que les NPH ; les analogues rapides ou ultra-rapides moins d’hypoglycémies que les insulines d’action courte. L’HbA1c, ainsi que le temps dans et sous la fourchette, sont améliorés avec la MCG. Le pancréas artificiel en boucle fermé faisant mieux en termes de flexibilité et d’incidence des hypoglycémies. 
 

Repérer les hypoglycémies 

Les facteurs de risque d’hypoglycémies sont l’ancienneté du DT1, l’âge, la prise d’alcool, un défaut d’éducation thérapeutique, l’exercice physique, l’incapacité à reconnaître une hypoglycémie, etc.  Ces événements ont été redéfinies en 3 niveaux : d’alerte (entre 70 et 54 mg/dL) ; cliniquement importante (en dessous de 54) ; et sévère, quand elle oblige à l’intervention d’un tiers. 

Leur détection doit être enseignée à l’occasion de la consultation, notamment lorsqu’il existe certains facteurs promoteurs (des troubles du sommeil, des hypoglycémies récurrentes, etc.), ainsi que la façon d’ajuster des doses d’insuline. En appoint, si cela n'est pas suffisant, l’HbA1c cible peut être révisée, à la hausse. 

Si la glycémie est <70 mg/dL (3,9 mmol/L), le patient doit prendre l’équivalent de 15 g de sucre per os, un geste à répéter toutes les 15 minutes jusqu’à ce que la glycémie atteigne 70 mg/dL. Puis il doit ingérer 20 g de sucres lents si l’hypoglycémie survient à distance d’un repas. Les “posologies“ de resucrage sont légèrement moindres (5 à 10 g) si les alertes glycémiques viennent d’un appareil de MCG ou si l’insuline est délivrée par une pompe. Pour une hypoglycémie de niveau 3, le glucagon est indiqué, par voie sous-cutanée, intramusculaire ou nasale, ou par voie intraveineuse (par un professionnel de santé uniquement). 

*Holt, R.I.G, et al. Diabetologia (2021). Diabetes Care 2021 Sep; dci210043.