EULAR 2017 - Rhumatisme psoriasique : Vers des traitements plus efficaces

Face aux douleurs résiduelles et au poids psychologique et social majeur de ce rhumatisme inflammatoire, les pistes thérapeutiques se multiplient

Parfois encore insuffisamment diagnostiqué, le rhumatisme psoriasique peut être pourtant invalidant dans certaines de ses formes les plus sévères. D’où la nécessité d’améliorer la prise en charge thérapeutique chez ces patients. De fait, une étude internationale menée dans 13 pays sur 782 patients, traités par biothérapie, le plus souvent par anti-TNF, vient de confirmer l’importance des douleurs résiduelles chez ces malades (Philip Conaghan et coll., Université de Leeds, Grande-Bretagne). Malgré l’adjonction aux biothérapies, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de médicaments opiacés, 37 % de ces patients continuent de souffrir de douleur sévère (et 30 % de douleur modérée). Ce qui est source, dans ces rhumatismes psoriasiques, de handicap physique, d’altération de la qualité de vie avec majoration du score de dépression/anxiété, et entrave les activités sociales et professionnelles, voire en cas de douleur importante peut conduire les plus jeunes des patients à arrêter prématurément leur travail. Une étude norvégienne, ayant comparé 1236 patients avec un rhumatisme psoriasique et 2735 autres avec une polyarthrite rhumatoïde débutant un traitement par méthotrexate ou anti-TNF, révèle par ailleurs que la détérioration de la qualité de vie psychologique est du même ordre dans ce rhumatisme inflammatoire que celle observée dans la PR (B. Michelsen, et coll, Hôpital Diakonhjemmet, Oslo, Norvège).   Les comorbidités impactent la réponse au traitement   Autre problème, l’association fréquente de ce rhumatisme inflammatoire à des comorbidités : dépression, diabète et maladies cardiovasculaires notamment. Or, une autre étude de cohorte conduite chez 1750 patients du registre danois Danbio montre que la présence de ces comorbidités est non seulement associée à une maladie plus active, mais aussi accroît la probabilité d’arrêt du traitement par anti-TNF. L’existence de comorbidités s’accompagne également d’une réduction du taux de réponse clinique, alors que globalement seulement un patient sur deux avec un rhumatisme psoriasique répond aux anti-TNF (C. Ballegaard, et coll., Hôpital universitaire de Copenhague, Danemark). Vu ce contexte, une... recherche active est entreprise pour trouver de nouveaux traitements plus efficaces. Les biothérapies dirigées contre l’interleukine 17A, une cytokine pro-inflammatoire jouant un rôle important dans le rhumatisme psoriasique, le psoriasis en plaques, et la spondylarthite ankylosante ont mis en avant des résultats intéressants. Et une analyse rétrospective de l’étude Future-2 suggère que les patients, qui ont bien répondu à 6 mois au secukinumab, un inhibiteur de l’IL-17A (réponse ACR20 et PASI 75) continuent de le faire à 2 ans (P. Emery, et coll, Université de Leeds, Grande-Bretagne).   Deux nouvelles pistes thérapeutiques prometteuses   La concurrence pourrait venir de deux autres molécules agissant sur des voies différentes : le tofacitinib, un inhibiteur de Janus kinase, qui a l’avantage de s’administrer par voie orale, et le guselkumab, un anticorps monoclonal humain ciblant l’interleukine 23. Dans un essai de phase 3, entrepris chez 422 patients avec un rhumatisme psoriasique actif (3 articulations touchées) ne répondant plus au traitement de fond conventionnel, le tofacitinib a démontré, aux doses de 5 et 10 mg deux fois par jour, une réponse ACR 20 supérieure à celle du placebo à 3 mois (50 à 61 % contre 33 %) (P. J. Mease, et coll., Université de Washington, Seattle, États-Unis). Cette réponse s’est maintenue à 12 mois et s’est accompagnée d’une amélioration significative du score fonctionnel avec une absence de progression radiologique chez plus de 9 patients sur 10. Les effets secondaires de ce médicament semblent être avant tout représentés par des infections respiratoires hautes (7,5-10,6 % pour les deux doses testées), des nasopharyngites (7,5-11,5 %) et des céphalées (3,8-10,6 %). Le guselkumab a, quant à lui, été testé chez 149 patients dans un essai de phase 2a conduit en double aveugle contre placebo (100 mg par voie sous-cutanée aux semaines 0, 4 puis toutes les 8 semaines) (A. Deodhar, et coll. Université de l’Oregon, Portland, États-Unis). Cet anti-Il 23 a démontré une efficacité supérieure à celle du placebo à 6 mois (58 % de patients avec une réponse ACR20 contre 18,4 %, respectivement 34 % et 10,2 % pour le score ACR50). Cette biothérapie, qui semble pour l’instant bien tolérée, va faire l’objet d’un essai de phase 3 dans le rhumatisme psoriasique pour... confirmer ces résultats favorables.    Psoriasis et rhumatisme : quelques signes évocateurs   Repérer à un stade précoce la présence d’un rhumatisme psoriasique chez les patients avec un psoriasis cutané est important pour limiter les dommages articulaires, prévenir l’apparition d’un éventuel handicap, et réduire l’impact de potentielles comorbidités.  En pratique, ce n’est pourtant pas si facile. Une étude française, réalisée en ligne, avec le concours de l’association France Psoriasis chez 746 patients atteste qu’un quart des malades psoriasiques (25,7 %) présentent également un rhumatisme, souvent non reconnu faute de lésions articulaires (P. Claudepierre, et coll. Université Paris Est Créteil, 94).  Certains signes comme une fatigue (x 2, 5 en comparaison des malades sans rhumatisme), des anomalies unguéales (x 1,5), sont plus courants chez les malades avec un rhumatisme psoriasique débutant. On doit donc se méfier en leur présence.