Intolérance au gluten : établir le bon diagnostic

L’Académie nationale de pharmacie fait des recommandations pour améliorer le dépistage et la prise en charge de la maladie cœliaque.   On estime que 700 000 sujets seraient atteints de la maladie cœliaque en France ; mais seulement 10 à 20 % des cas seraient diagnostiqués. En outre, si 7 % des personnes se disent « intolérantes au gluten », seulement 1 % souffre en réalité d’une maladie cœliaque. « Il est donc essentiel d’établir le bon diagnostic car les conséquences ne sont pas les mêmes pour ces différentes intolérances » souligne l’Académie nationale de pharmacie qui a organisé, le 13 octobre dernier, un grand débat sur le thème des relations pharmacien-patient sur ce thème. La maladie cœliaque est une affection auto-immune intestinale due à une intolérance au gluten contenu dans certaines céréales (blé, seigle, orge, épeautre) chez des sujets génétiquement prédisposés. Chez le petit enfant le diagnostic est généralement facilement porté sur des troubles digestifs apparaissant quelques semaines après l’introduction du gluten (« farines ») lors de la diversification alimentaire, associés à une cassure de la courbe pondérale, une perte d’appétit et/ou une apathie. Chez l’enfant plus âgé et chez l’adulte, les signes sont beaucoup plus variables et moins évocateurs. Ils surviennent 2 fois plus souvent chez les femmes. La maladie peut même passer inaperçue. Les symptômes peuvent être digestifs mais pas seulement. En outre, évoquée à tort, la maladie cœliaque peut même être à l’origine de régimes contraignants inappropriés.

Lorsqu’il ne s’agit pas d’une maladie cœliaque (les 6% restant), les patients souffrent d’une intolérance au gluten non cœliaque qui pourrait être liée à la présence dans le blé de fructane, un oligosaccharide non digestible, dont l'absorption peut, chez certaines personnes, entraîner des symptômes voisins de ceux de la maladie cœliaque.      Des tests diagnostiques validés Dans ce contexte, l’Académie de pharmacie a précisé dans un communiqué ses recommandations pour le diagnostic de maladie cœliaque. La démarche repose sur les préconisations de l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology And Nutrition (Espghan), publiées en 2020 (Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease.:Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2020, 70(1), 141-156). L’institution recommande...

de penser à une maladie cœliaque chez un enfant devant des troubles digestifs et/ou cassure de la courbe de croissance après la diversification alimentaire et l’introduction du gluten. Elle encourage les professionnels de santé, et en particulier les pharmaciens, à être attentifs aux signes cliniques évocateurs de maladie cœliaque rapportés par les patients, et à les « accompagner dans leur quête diagnostique ». Le dépistage est basé sur la détermination des IgA anti-transglutaminase associée à celle des IgA totales pour éliminer un déficit en IgA. En effet, au cours de la maladie cœliaque, on observe parfois à une diminution des immunoglobulines A. Ce phénomène a pour conséquence une fausse né­gativité des IgA antitransglutaminase. En re­vanche, un taux normal d’IgA plasmatiques avec des IgA antitransglutaminase normales permet d’écarter le diagnostic de maladie cœliaque active. L’Académie insiste sur la nécessité de ne pas commencer un régime sans gluten sans avoir réalisé un test de dépistage, en prenant conseil auprès de son médecin ou de son pharmacien. Ce régime peut, en effet rendre faussement négatifs les examens permettant le diagnostic de maladie cœliaque, aussi bien les autotests de dépistage que le dosage des IgA anti-transglutaminase.

  Elargir le dépistage L’Académie demande aussi aux pouvoir publics de « garantir la qualité et la validité des tests diagnostiques, en particulier des autotests, qui doivent être basés sur les deux marqueurs recommandés, et rendre publique la liste des autotests validés scientifiquement qui devraient être les seuls disponibles en pharmacie ». Elle préconise, par ailleurs, un « dépistage plus systématique de cette pathologie sous-diagnostiquée » via des autotests « supervisés », et la création d’un Journée nationale de dépistage dans les pharmacies en collaboration avec l’Association française des intolérants au gluten (Afdiag) Les professionnels de santé doivent accompagner les patients tout au long de son parcours grâce, notamment, à divers outils mis à leur disposition : autotests validés (utilisant le couple IgA anti-transglutaminase/IgA totales recommandé par l’Espghan), régimes appropriés, outils pédagogiques. Ils participent à l’éducation thérapeutique du patient en s’assurant que ce dernier possède une bonne connaissance de cette pathologie polymorphe, des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Et les personnes intolérantes au gluten doivent être orientées vers des structures appropriées (Afdiag) pour les accompagner au quotidien. Enfin, pour l’Académie de pharmacie, une place plus importante à cette pathologie dans la formation des professionnels parait aussi nécessaire, à travers la foration initiale et continue, « pour permettre un accompagnement adapté ».