Obésités sévères et complexes : de nouvelles recommandations de la HAS

Dans le cadre des actions qu’elle a entreprises dans ce domaine, la Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier de nouvelles recommandations spécifiquement orientées vers la prise en charge des personnes obèses les plus sévères, relevant des 2^e et 3^e niveaux de recours. L’objectif est d’améliorer la santé du patient et de lui permettre de revenir à un niveau de sévérité inférieur.

Pour caractériser les différentes situations d’obésité, la HAS va au-delà de l’IMC et du tour de taille. Elle préconise ainsi de prendre en compte également le niveau de sévérité des pathologies associées, le retentissement fonctionnel de l’obésité (essoufflement, douleurs…), le contexte psychopathologique, l’existence d’un handicap, le comportement alimentaire ainsi que... le retentissement de la maladie sur la qualité de vie personnelle ou professionnelle. Dans le texte des recommandations, i, tableau contennant 4 paramètres permet donc de classer le patient obèse selon ces 3 stade de sévérité. Pour la prise en charge, la HAS positionne le médecin généraliste en tant que coordonnateur de la prise en charge de niveau 1, le médecin spécialiste pour le niveau 2 et les Centres spécialisés de l’obésité (CSO) et centres hospitaliers universitaires (CHU) pour le niveau 3, en lien toujours avec le médecin généraliste, même pour ces 2 derniers niveaux. De même, la prise en charge va au-delà de la perte de poids. Elle doit agir aussi sur les comorbidités, les facteurs de risque, la qualité de vie et la mobilité. La perte de poids sera personnalisée, adaptée au patient (âge, comorbidités, psychologie…) et décidée en accord avec celui-ci. L’âge est particulièrement important à prendre en compte. Ainsi, pour les patients âgés de plus de 70 ans, la HAS insiste sur la nécessité « d’être particulièrement vigilant au risque de réduction significative de la masse musculaire, de fragilité et de dénutrition que peut entraîner ou aggraver une perte de poids ».

L’objectif est une perte de poids durable ; ce qui implique une réduction modérée et personnalisée des apports énergétiques. Ainsi, il est recommandé « un changement du comportement alimentaire régulé par les signaux internes de faim, de rassasiement ou de satiété, ainsi que la prise en compte de la composante émotionnelle de l’alimentation ». Les régimes déséquilibrés ou très restrictifs, comme le régime cétogène ou le régime Atkins, sont proscrits. E revanche, le régime méditerranéen « peut être intéressant ». Le rôle de l’activité physique est majeur. Comme pour l’aspect nutritionnel, l’activité physique doit être à adapter aux capacités du patient et s’effectuer progressivement. Il peut s’agir d’activités de détente et loisirs (jeux, matchs, sport…), de déplacements (marche, vélo, ...), de travaux ou de ménage. La HAS préconise de pratiquer chaque semaine au choix : 2h30 à 3h d’activité physique modérée (qui correspond à un effort de 5-6 sur une échelle de 0 à 10 en termes de souffle), 1h15 à 2h30 d’activité physique plus intense (qui correspond à un effort de 7-8 sur une échelle de 0 à 10 en termes de souffle) ou... une combinaison équivalente d’activités modérées et intensives. Des séances de renforcement musculaire, au moins deux jours par semaine, sont nécessaires pour accompagner cette activité. Un accompagnement psychothérapeutique peut aussi être proposé en cas de troubles associés (rapport à l’alimentation, au corps, des évènements de vie, conséquences de l’obésité …). De même qu’une éducation thérapeutique pour permettre au patient « de participer pleinement à la modification durable de son mode de vie ». La HAS recommande la mise en œuvre de programmes multi composantes. Un échec de la prise en charge nutritionnelle est défini par une perte de poids de moins de 5% à six mois, Dans ce cas, une prise en charge médicamenteuse pourra être envisagée (niveaux de recours 2 et 3). Les traitements utilisables sont les analogues du GLP1 ayant l’AMM dans l’indication de l’obésité, et le setmélanotide (autorisation d’accès précoce le 19 janvier 2022). D’autres recommandations dans ce domaine de l’obésité sont en cours. Ainsi, ce travail sera suivi par la publication à l’automne 2022 du parcours de soins pour la prise en charge du surpoids et de l’obésité chez l’adulte, et, début 2023, par la mise à jour de la recommandation sur la chirurgie bariatrique.