Prévention cardiovasculaire : de nouvelles guidelines européennes adaptées à chaque population

La principale nouveauté de ce texte réside dans l'attention qui a été portée aux expositions environnementales avec des recommandations destinées aux pouvoirs publics, et qui concernent la mise en place de mesures visant à réduire les niveaux de pollution de l’air, et notamment l’émission de particules et gaz polluants, l'utilisation des combustibles fossiles et les émissions de CO2, afin de réduire la mortalité et la morbidité dues aux maladies cardio-vasculaires. Sur le plan individuel, les auteurs des recommandations précisent qu’une évaluation systématique du risque cardiovasculaire doit être réalisée auprès des individus ayant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire (FRCV) majeur (hérédité cardiovasculaire, hypercholestérolémie familiale, tabagisme, HTA, diabète, dyslipidémie, obésité) ou présentant des comorbidités augmentant le risque cardiovasculaire. L’établissement de scores actualisés - SCORE2 avant 70 ans et SCORE2- OP (Old Persons) à partir de 70 ans - , donne la possibilité d’estimer le risque par tranche d’âge de 40 à 89 ans. Ce score est désormais adapté selon le risque moyen dans chaque pays. Les pays membres de l’ESC sont classés en 4 zones de risque croissant, la France étant parmi les pays à risque faible. Les patients avec athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique (IRC), HTA ou dyslipidémie génétique, doivent être considérés comme à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. L’utilisation en routine d’autres marqueurs potentiels tels que des scores de risque génétique, des biomarqueurs circulants ou urinaires, des tests vasculaires ou une imagerie autre que le score calcique coronaire ou l’écho-doppler des troncs supra-aortiques, n’est pas recommandée.   Approche progressive Le traitement des FRCV est préconisé lorsque le SCORE2 dépasse 7,5 % avant 50 ans et 10 % entre 50 et 70 ans, et lorsque le score SCORE2-OP est supérieur à 15 % après 70 ans. Au niveau individuel, les facteurs de risque sont traités selon une approche progressive. Une optimisation du mode de vie est recommandée pour diminuer le RCV : régime méditerranéen ou équivalent, diminution de la consommation d’alcool, sevrage tabagique, activité physique. La prise en charge des facteurs de risque se fait ensuite sur 2 paliers : le premier pour tous les patients à un certain niveau de risque, puis un 2e  palier en cas de spécificités ou de sur-risque particulier. Selon les FRCV, des traitements sont proposés et discutés avec les patients en fonction de ses comordibités, de son adhésion au traitement et de ses choix.   Des objectifs inchangés  Les objectifs de LDL-Cholesterol sont modulés selon le niveau de risque. Chez les patients avec maladie athérosclérotique avérée, et chez les patients diabétiques de type 2 à très haut risque, un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 0,70 g/L et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C, - voire un LDL-C < 0,55 si à très haut risque. L'abaissement...

du taux de LDL-C passe par la prescription de statines, d'ézétimibe en 2 ième intention, et si nécessaire, d'inhibiteurs de la PCSK9.   Chez les patients à risque élevé ou très élevé avec des triglycérides > 1,35 g/L (soit 1,5 mmol/L) malgré un traitement par statine et des règles hygiéno-diététiques bien suivies, un traitement par acides gras polyinsaturés (icosapent ethyl 2 g x 2/jour) peut être considéré en association avec une statine. Concernant l’l’hypertension artérielle, pas de changement : les seuils d’hypertension, les cibles tensionnelles et les moyens de les atteindre restent les mêmes (dépister et traiter tôt). Par ailleurs, chez les patients âgés de 18 à 69 ans, l’objectif de pression artérielle systolique (PAS) est compris entre 120 et 130 mmHg et la PA diastolique (PAD) doit être inférieure à 80 mmHg. Chez les patients âgés d’au moins 70 ans, l’objectif de PAS doit être < 140 mmHg et peut aller jusqu’à 130 mmHg en cas de bonne tolérance.  Concernant le diabète, bien que la metformine reste recommandée en première ligne en cas de diabète sans athérosclérose, ni insuffisance cardiaque (IC), ni insuffisance rénale chronique (IRC), les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes du récepteur au GLP1 sont largement recommandés. Et chez les patients diabétiques de type 2 avec athérosclérose avérée, l’utilisation d’un agoniste du GLP1 ou d’un inhibiteur de SGLT2 est à privilégier. Chez les patients avec IRC et/ou IC à FEVG altérée, l’utilisation d’un inhibiteur de SGLT2 est également recommandée en première intention.   Aspirine toujours uniquement en prévention secondaire
L’aspirine à faible dose est recommandée en prévention secondaire des événements cardiovasculaires. Elle reste non-indiquée en prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire faible ou modéré, mais discutable chez un patient diabétique.