Dépister tôt le diabète de type 2 permet de réduire fortement le risque cardiovasculaire

Une équipe d’épidémiologistes a fait l’hypothèse que les équations de prédiction du risque cardiovasculaire obtenues autrefois, quand la plupart des patients, au moment du diagnostic de diabète étaient symptomatiques et déjà à risque cardiovasculaire, devraient maintenant, après le déploiement de ce dépistage à grande échelle, surestimer de manière significative le risque cardiovasculaire des patients détectés par le dépistage. Les Néozélandais âgés de 30 à 74 ans ayant un diabète de type 2, sans maladie cardiovasculaire connue, sans insuffisance cardiaque ou atteinte rénale significative, ont été identifiés à partir de l’étude de cohorte en soins primaires « 400 000-person PREDICT » entre octobre 2004 et décembre 2016, couvrant la période qui a précédé et celle qui a suivi le dépistage à grande échelle. Les équations spécifiques en fonction du sexe estimant le risque à 5 ans de maladies cardiovasculaires ont été développées à partir des modèles de régression Cox avec 18 prédicteurs pré-spécifiés dont des mesures liées au diabète ou à la fonction rénale. Les performances de ces équations ont été comparées à celles des équations équivalentes, dérivées de l’étude de cohorte New Zealand Diabetes Cohort (NZDCS) qui a recruté des patients entre 2000 et 2006, avant le dépistage généralisé. 46 652 participants ont été inclus dans la sous-cohorte de diabète PREDICT-1 dont 4 114 ont eu un premier événement cardiovasculaire au cours du suivi médian de 5.2 années. 14 829 (31.8 %) ne prenaient pas de médicament hypoglycémiant ou d’insuline au début de l’étude. Le risque cardiovasculaire médian à 5 ans estimé par les nouvelles équations était de 4 % (écart inter-quartile = 2.3 – 6.8) chez les femmes et de 7.1 % (4.5 – 11.2) chez les hommes alors que si l’on appliquait l’équation ancienne de NZDCS on obtiendrait des chiffres de 14.2 % (9.7 – 20) chez les femmes, donc trois fois supérieurs et de 17.1 % (4.5 – 20) chez les hommes, soit 2 fois supérieur, surestimant donc le risque cardiovasculaire. En conclusion, les recommandations thérapeutiques internationales continuent à considérer que la plupart des diabétiques sont à haut risque cardiovasculaire, alors que cette étude semble montrer que les choses ont, semble-t-il, bien changé maintenant, en particulier quand le dépistage du diabète est proposé de manière beaucoup plus large, chez des sujets asymptomatiques, comme c’est le cas en Nouvelle-Zélande avec un profil de risque cardiovasculaire des diabétiques radicalement différent. Beaucoup de ces patients ont une fonction rénale normale, ne reçoivent pas de médicaments antidiabétiques et ont un faible risque cardiovasculaire. Ces données ont des implications internationales claires car, de fait, partout dans le monde, on a appris à rechercher de manière systématique un diabète en partie du fait de l'augmentation de l’incidence de l’obésité, du fait de la simplification des tests de dépistage du diabète et de l’introduction de médicaments antidiabétiques de nouvelle génération qui préviennent les événements cardiovasculaires. De nouvelles équations de prédiction du risque cardiovasculaire issues d’études menées sur des populations diabétiques actuelles et comportant des prédicteurs multiples liés au diabète et à la fonction rénale sont donc indispensables pour mieux différencier les patients à faible risque des patients à risque élevé dans cette population de plus en plus hétérogène et d’informer de manière appropriée ceux qui doivent être pris en charge de manière non pharmacologique et de cibler, de manière « coût/efficace » les patients qui nécessitent les nouveaux médicaments onéreux du diabète.