Syndrome d’apnées du sommeil : la nécessité d’une prise en charge globale

Le surpoids et l’obésité, en plein essor, constituent le principal facteur de risque du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos), avec l’âge et le sexe masculin (risqué doublé). Ils participent à « des changements dans le système respiratoire et la fonction respiratoire : tissu graisseux entourant les voies respiratoires supérieures qui deviennent plus étroites, réduction du volume pulmonaire, faiblesse musculaire, entrave au mouvement du diaphragme, atélectasies, fermeture des voies respiratoires, hypoventilation », a décrit le Pr Jean-Louis Pépin (Grenoble).

La présence de comorbidités est fréquente : hypertension, maladie rénale chronique, cancer ou encore syndrome obésité-hypoventilation (SOH). « Une nouvelle définition du SOH inclut différents stades de sévérité et des phénotypes pour la personnalisation des modalités de thérapie par pression positive continue (PPC), à combiner avec des interventions sur le mode de vie et un traitement médicamenteux optimum des comorbidités », a ajouté le Pr Pépin.

Nombreuses comorbidités respiratoires…

« Le Sahos a été reconnu comme une comorbidité importante et de haute prévalence dans les dernières guidelines officielles pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique. Or la plupart des médecins traitant des patients avec pneumopathie interstitielle négligent les possibles perturbations du sommeil », a pointé Sophia Schiza (Héraklion, Grèce), soulignant l’importance du diagnostic et du traitement précoces des apnées du sommeil. Un syndrome de chevauchement (overlap) Sahos-BPCO est retrouvé chez certains patients, principalement des hommes, âgés, fumeurs ou anciens fumeurs, avec obésité tronculaire, gaz du sang artériel dégradés et taux accru de comorbidités (maladie cardiovasculaire, dépression…). « La première étape du traitement est la prise en charge optimum de chaque trouble, avec modification du mode de vie, réhabilitation pulmonaire pour la BPCO modérée à sévère, ventilation par pression positive et non invasive », a recommandé Sophia Schiza.

… et cardiovasculaires

« Les variations de pression intrathoracique, les éveils récurrents et surtout l’hypoxie intermittente entraînent une activation du système sympathique, une dérégulation métabolique, une inflammation, un stress oxydatif, une augmentation de la pression sanguine, un remodelage vasculaire et une athérosclérose conduisant à des maladies cardiovasculaires », a décrit la Pre Silke Ryan (Dublin, Irlande). Parmi ces maladies, l’AVC. « Le Sahos induit une dysfonction endothéliale et promeut l’hypertension et la fibrillation atriale, facteurs de risque classiques d’AVC. Le risque est doublé avec un Sahos sévère non traité, particulièrement chez les patients plus jeunes », a complété la Dre Esther Irene Schwarz, pneumologue à l’hôpital universitaire de Zurich (Suisse).

Efficacité prouvée de la PPC

La PPC, traitement de première intention du Sahos, a montré son efficacité dans la prise en charge des symptômes de la maladie mais aussi de ses comorbidités : augmentation de l’oxygénation, amélioration de la fonction endothéliale, réduction de l’inflammation vasculaire, bénéfices sur le sommeil et la cognition... Cependant, « le tendon d’Achille est le manque d’observance adéquate, les problèmes principaux étant la toux nocturne, la claustrophobie, la dépression, l’insomnie, la polypnée », a noté Sophia Schiza. Le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire, a priori réservée aux Sahos modérés, pourra suppléer à la PPC en cas d’échec. La somnolence diurne pourra être traitée par modafinil, solriamfétol ou pitolisant.

Un premier traitement médicamenteux du Sahos

Le traitement « idéal » est la perte de poids, difficile à atteindre. Le tirzépatide, indiqué dans la gestion de l’obésité et du diabète de type 2, a également montré des effets bénéfiques sur le Sahos modéré à sévère. Dans deux essais de phase III menés sur 469 patients pesant en moyenne 114,7 kg à l’inclusion, la molécule a permis une perte moyenne de 18 kg en cinquante-deux semaines et une diminution du nombre d’apnées-hypopnées, de 51,5 à 24,1 événements/h.

Elle agit ainsi en prévention secondaire de plusieurs facteurs de risque interdépendants et s’inscrit dans le cadre d’une nécessaire prise en charge holistique de cette maladie complexe.