Céphalées de l’enfant: connaître les "drapeaux rouges"

Publiée en janvier dernier, une fiche de bonne pratique concernant l’imagerie dans les céphalées de l’enfant et de l’adolescent a été élaborée par la Haute Autorité de santé (HAS), en partenariat avec le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4). Elle a pour objectif principal d’aider les médecins généralistes et les pédiatres de ville à mieux reconnaître les situations cliniques devant conduire à une imagerie qu’ainsi, à l’inverse, à éviter des imageries inutiles. Comme le rappelle la Dre Valérie Ertel-Pau (adjointe au chef du service des bonnes pratiques au sein de la HAS), "la céphalée est un motif fréquent de consultation en pédiatrie et en médecine générale. Bien que le plus souvent bénigne, elle peut parfois être très invalidante. Bien entendu, poursuit-elle, la crainte des professionnels de santé est de passer à côté d’une pathologie intracrânienne grave, comme une tumeur, une méningite ou un AVC, heureusement rares – risque inférieur à 2 % pour ce qui concerne les tumeurs cérébrales par exemple. Il est aussi important d’éviter les prescriptions d’imagerie inutiles, et c’est l’objectif de cette fiche".

Un autre risque, volontiers sous-estimé, souligne la Dre Ertel-Pau, est de découvrir fortuitement des lésions sans rapport avec les céphalées et non pathologiques la plupart du temps – des incidentalomes, sources d’inquiétude pour l’enfant et ses parents,
pouvant être à l’origine d’investigations supplémentaires inutiles. Ainsi, leur fréquence est de 8 à 12 % des cas en ce qui concerne l’imagerie pour céphalées chez l’enfant ; et, si on prend en compte toutes les IRM cérébrales pédiatriques et non pas seulement
celles réalisées pour le motif "céphalée", on retrouve des incidentalomes à l’IRM cérébrale dans 1 cas sur 6. "Cette fiche rassemble les messages essentiels concernant l’approche de premier recours dans le cas des céphalées chez l’enfant, en mettant au premier plan une anamnèse détaillée ainsi qu’un examen physique et neurologique rigoureux, qui sont indispensables", pointe la Dre Ertel-Pau.
Selon les experts qui ont rédigé cette fiche, une imagerie cérébrale «n’est pas indiquée en cas de céphalée primaire – migraine et/ou céphalée de tension – en l’absence de drapeau rouge". Ces drapeaux rouges sont constitués par les céphalées en « coup de tonnerre », les céphalées et anomalie neurologique, avec ou sans fièvre, les céphalées avec signe d’hypertension intracrânienne, les céphalées avec trouble endocrinien central et, enfin, toute céphalée inhabituelle récente (évoluant depuis quelques semaines) et
continue, d’intensité croissante, même en l’absence d’autres symptômes ou signes.

La migraine : trop sous-diagnostiquée
La fiche rappelle également les critères cliniques de la classification internationale des céphalées. "Le sous-diagnostic de la migraine concerne surtout l’enfant “jeune”, car à l’adolescence les crises de migraine ressemblent de plus en plus à
celles des adultes. Ce sous-diagnostic chez les enfants s’explique en partie par le fait que ses caractéristiques sont sensiblement différentes de celles observées chez l’adulte, précise la Dre Ertel-Pau. Ainsi, par exemple, les crises sont plus courtes, les céphalées sont bilatérales, les signes digestifs peuvent être au premier plan, et les crises migraineuses peuvent alterner avec des épisodes de céphalée de tension."

Limiter les scanners
Les experts recommandent la réalisation d’une IRM en première intention, qui a une meilleure performance diagnostique et qui présente l’avantage de ne pas exposer l’enfant aux rayonnements ionisants "sauf en cas d’état clinique instable, de trouble
de la conscience ou de céphalées en coup de tonnerre, où le scanner est alors préconisé en première intention en raison de son accessibilité, de sa rapidité et de sa facilité d’acquisition des images". En outre, autre point clé, la fiche distingue trois catégories d’urgence en fonction du contexte : urgence absolue (appel au 15), urgence (24-72 heures ou dans la semaine) et semi-urgence (dans la quinzaine ou le mois).

«En France, trop de scanners cérébraux, souvent non justifiés, sont prescrits chez l’enfant. En 2015, les scanners de la tête et du cou s’élevaient à 8,3 pour 1 000 enfants. Or, selon de récentes études de cohorte de grande ampleur, françaises et européennes, pour
20 000 enfants ayant passé un scanner de la tête, on s’attend à observer dans les cinq à quinze ans suivant le scanner 1 cas de tumeur maligne cérébrale radio-induite. Face à ce risque, il convient d’éviter d’exposer inutilement les enfants aux radiations ionisantes », conclut la Dre Ertel-Pau.

Au sommaire de ce dossier :
-    Écrans : aboutir à un usage raisonné 
-    Infections à streptocoque A : privilégier l’amoxicilline
-    Risque suicidaire : la détection des signes précoces doit être considérablement renforcée
-    Création d’une Société française du TDAH pour tordre le cou aux préjugés
-    Prématurité : les risques sont multiples même en cas de prématurité modérée