Des premières recommandations spécifiques pour l’asthme "adolescent"

  Egora-le Panorama du Médecin : Pourquoi ces recommandations dédiées ? Dr Antoine Deschildre : Jusqu’à présent, les adolescents étaient considérés par les pédiatres comme des enfants qui grandissent et par les pneumologues comme des "jeunes adultes", sans précisément tenir compte des spécificités de cette tranche d'âge et de cette période fondamentale du développement. Ainsi en témoigne le contenu des recommandations de la SPLF de 2016 ou encore du Gina, regroupant ados et adultes. Or, cette période de la vie est marquée par de profondes transformations lors de la puberté qui ont des effets sur la maladie elle-même, ses symptômes, et l'émergence possible de nouvelles comorbidités, notamment psychologiques, ou encore celles du tabagisme ou d'autres addictions. Par ailleurs, les adolescents ne s’inscrivent pas dans l’idée d’une maladie chronique, avec la nécessité d’un traitement quotidien, objectif qu'il faudra obtenir en impliquant directement l'adolescent et non seulement les parents. Enfin, les adolescents devenant des adultes asthmatiques, la transition doit être anticipée, préparée et gérée vers un spécialiste d’adulte. Ses modalités doivent tenir compte de la sévérité de la maladie.   Quels objectifs à l’adolescence ? Le premier est que cet adolescent puisse vivre bien, "normalement", avec un asthme contrôlé : il s’agit de trouver les angles pour le convaincre d’entrer dans une prise en charge et, le cas échéant, de prendre un traitement de fond. Deuxième fil conducteur, repérer les adolescents à risque de crise (terme à utiliser plutôt que “exacerbation“, le mot crise étant plus facilement compréhensible par les patients) pour les prévenir : le principal facteur de risque de survenue d’une nouvelle crise est d’en avoir fait une dans les mois ou l’année qui précède. Troisième point d’intérêt, la surveillance de la fonction respiratoire par les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et notamment la spirométrie, avec pour objectif d'obtenir la meilleure fonction au moment où l'adolescent devient adulte. La prise en charge par le spécialiste (consulté au moins tous les 12 ou 18 mois) sera donc ajustée à la sévérité de l'asthme.   Comment le médecin de famille peut-il repérer un asthme ? En dehors du contexte de crise, évident, il s’agit de rechercher par l’interrogatoire des symptômes typiques (gêne, sifflement, toux facile d'hyperréactivité), des symptômes déclenchés par l’effort et bien sûr des symptômes nocturnes (qui signent l'alerte du mauvais contrôle) ; de s’intéresser à la consommation de bronchodilatateurs de courte durée d’action (dont l’adolescent peut user et abuser). Cela dit, si les asthmes plus fréquents sont les plus légers, il faut rapidement repérer l'adolescent avec des crises fréquentes, notamment celles justifiant une corticothérapie générale (au moins deux fois par an), et/ou un asthme mal contrôlé en dépit de la prescription d'un traitement de fond et sa majoration ou une fonction respiratoire dégradée. Le questionnaire ACT (test de contrôle de l’asthme) permet d’apprécier en 5 questions le contrôle de l'asthme, qualifié de bon si le score est > 19, en visant bien sûr un score proche du maximum, soit 25. Par ailleurs, la possibilité d’un diagnostic différentiel doit être évoquée avant de qualifier un asthme de sévère parce l’adolescent pourtant a priori observant n’est pas contrôlé par le traitement ajusté, à forte dose. Ainsi, il faut y penser devant une symptomatologie atypique (encombrement bronchique, anomalie radiologique, retentissement sur l'état général par exemple). Une symptomatologie d’effort qui persiste peut être liée à une maladie autre que l'asthme mais aussi à un surpoids, une perte d'entrainement, un syndrome d'hyperventilation. Rien ne remplace dans ces cas, en plus de l'interrogatoire, l'examen clinique, la radio de thorax et les EFR pour préciser le diagnostic. Un avis spécialisé est alors conseillé. En cas de diagnostic d'asthme authentiquement sévère, diagnostic retenu après une démarche diagnostique bien conduite en centre spécialisé, l'éventualité d'une biothérapie pourra, le cas échéant, être discutée.   Et si un traitement de fond est indiqué ? En préambule, quand un traitement de fond est indiqué, il est quotidien, pas au coup par coup, pour atteindre et maintenir le contrôle, la protection vis-à-vis des crises et une fonction respiratoire optimale. La dose de corticoïdes inhalés (CI) requise pour obtenir ces objectifs définit la sévérité de l'asthme : d’abord proposés à faible dose, les CI sont ensuite associés en priorité à des b2 mimétiques de longue durée d’action ; un stade au-dessus, la dose de CI est augmentée et si cela ne suffit pas, mieux vaut s’adresser au spécialiste. C’est aussi au médecin généraliste que revient de s’assurer de la continuité du traitement de fond et de la prise en charge spécialisée, et notamment au moment de la transition vers la médecine d’adulte. Quand il est initié, pour que le traitement soit plus sûrement pris, il s’agit de trouver le bon dispositif à la bonne dose et prévoir aussi un rendez-vous à court terme (après quelques semaines) pour identifier les freins à l’observance. Enfin, le traitement de fond doit toujours être assorti d’un protocole d’urgence, précisant l'usage des béta2 mimétiques de courte durée d'action en cas de crise débutante, et les critères de recours aux soins en urgence.    *Le Dr Antoine Dechildre déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour Novartis, ALK, GSK, Sanofi, Regeneron, Aimmune Therapeutics, DBV Technologies, Nestlé Health Science, Stallergènes-Greer, Novartis, AstraZeneca, Nutricia.