E-congrès ESC 2020 : L’ABC des recommandations 2020 de la fibrillation atriale
Les nouvelles recommandations de prise en charge de la fibrillation atriale (FA), que vient de concevoir la Société européenne de cardiologie (ESC), en collaboration avec l’Association européenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS), insistent sur l’importance de respecter les préférences du patient, a rappelé le Pr Gerhard Hindricks (Heart Center, Leipzig, Allemagne) (1). Individualisée, la prise en charge reposera, sauf chez les patients à faible risque, sur « l’ABC pathway » soit : . A) l’anticoagulation « Anticoagulation/Avoid Stroke » pour prévenir les AVC (traitement anticoagulant à considérer en cas de score CHA2DS2-VASc égal à au moins 1 chez l’homme et à 2 chez la femme, utilisation en 1e intention d’un anticoagulants oral direct (AOD) sauf en cas d’atteinte valvulaire ; . B) l’amélioration des symptômes « Better symptom management », qui peut reposer le plus souvent sur le seul contrôle de la fréquence cardiaque grâce aux médicaments (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridines…), ou passer par le contrôle du rythme (restauration du rythme sinusal) grâce aux médicaments anti-arythmiques, à la cardioversion électrique, l’ablation. Ce contrôle du rythme peut être réalisé lorsque le contrôle de la fréquence cardiaque n’a pas suffi, en cas de symptômes notables. Le traitement de la FA par ablation est préconisé après un premier échec ou en cas d’intolérance des médicaments anti-arythmiques dans la FA paroxystique ou persistante, après évaluation des risques liés à la procédure. . C) le traitement des comorbidités notamment cardiovasculaires (« Cardiovascular and comorbidity optmization ») avec les indispensables mesures d’hygiène de vie : exercice physique modéré, diminution du poids, lesquelles diminuent d’ailleurs le risque d’apparition d’une FA, a souligné le Pr Tatjana Potpara (Université de Belgrade, Serbie). De nombreuses applications sur smartphones, montres, et des moniteurs portables ont été développés pour dépister ces patients. Mais beaucoup ne sont cliniquement pas validés. Malgré tout, le dépistage de la FA est conseillé chez les sujets de plus de 65 ans asymptomatiques à la condition que les résultats ECG soient ensuite vérifiés par un médecin. Ces sujets devront être informés des implications thérapeutiques que constitue la détection d’une FA. 1) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Task Force. Hindricks G, et al. European Heart Journal (2020) doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Bien que récentes, les nouvelles recommandations européennes sur la FA ne sont-elles pas déjà à revoir ? La question se pose au vu des résultats de l’étude East-Afnett 4 *. Jusqu’ici, il n’était pas prouvé qu’une stratégie de contrôle du rythme fait mieux que le contrôle de la fréquence cardiaque. Mais, cette approche était souvent proposée tardivement, chez des patients conservant des symptômes malgré un ralentissement sous traitement de la fréquence cardiaque. Aujourd’hui, l’étude EAST-AFNET 4, qui a comparé les deux stratégies sur 2 groupes de 1395 et 1394 patients avec une FA de moins d’1 an, suggère qu’un contrôle du rythme précoce, par anti-arythmiques ou ablation, prévient dans une proportion de 21 % de plus (p = 0,05), après 5,1 ans de suivi, décès cardiovasculaires, AVC, syndromes coronaires aigus et aggravation d’une insuffisance cardiaque, a expliqué le Pr Paulus Kirchhof (Hambourg, Allemagne). Le prix à payer pour cette stratégie plus efficace a été un taux de complications un peu plus élevé au cours des 5 ans de suivi (4,9 % versus 1,4 %). Mais, le nombre de journées d’hospitalisations était équivalent pour les deux approches thérapeutiques.
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