ESC 2020 : la colchicine va-t-elle entrer dans l’arsenal thérapeutique de la maladie coronaire ?

Fin 2019, l’étude Colcot concluait à l’efficacité d’une faible dose de colchicine, 0,5 mg/j, pour prévenir de 23 % en moyenne les événements cardiovasculaires ischémiques après un infarctus du myocarde (1). Aujourd’hui, l’étude en double aveugle LoDoCo 2, présentée par le Dr Mark Nidorf (GenesisCare, Australie), débouche sur la même conclusion dans la maladie coronaire stable. Entrepris chez 5552 patients de 35 à 82 ans, cet essai a observé, après administration de 0,5 mg/j de colchicine, une réduction de 31 % à 29 mois (6,8 % contre 9,6 %, p < 0,001) du nombre de décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde, AVC ischémiques, gestes de revascularisation coronaire après ischémie (critère de jugement primaire), en comparaison du groupe placebo. Le taux d’infarctus du myocarde et celui des revascularisations coronaires ont également été significativement abaissés de respectivement 30 % et 25 %. Mais, la différence n’était pas statistiquement significative pour les AVC ischémiques et la mortalité cardiovasculaire. Le Dr Nidorf a insisté sur le fait que les patients étaient, par ailleurs, très bien traités sur le plan médicamenteux et que « l’effet préventif de la colchicine a été relevé très précocement et a continué de s’accroître tout au long des 60 mois de suivi ». L’efficacité était de même ampleur dans les différents sous-groupes de patients (antécédents de diabète et d’HTA, revascularisation...). Ces résultats corroborent ceux d’un essai publié en 2013 de moins grande ampleur sur 532 patients avec un angor stable, LoDoCo, qui avait conclu à une réduction d’un tiers du nombre d’événements sous 0,5 mg/j de colchicine (2).

  9% d’intolérances digestives Qu’en est-il des effets secondaires digestifs de la colchicine ? Dans LoDoCo, 11 % des patients étaient intolérants à ce médicament pour ce motif (diarrhée...).  Dans LoDoCo2,  l’essai a été entrepris après une phase en ouvert de présélection des patients de 30 jours pour éliminer ceux ne supportant pas la colchicine sur le plan digestif.  Au final...

91 % des coronariens recrutés ont pu prendre le médicament, les 9 % de malades intolérants présentant le plus souvent des symptômes gastrointestinaux d’intensité légère. « Le taux d’arrêts sous colchicine a été inférieur à 10 % et il n’a pas été relevé davantage d’effets indésirables graves que dans le groupe placebo, y compris de neutropénies, de myotoxicité, d’infections et de pneumonies », a indiqué le Dr Nidorf. Le Pr François Roubille (CHU de Montpellier), qui est l’un des responsables français de l’étude Colcot, se félicite de ces résultats. « Les données de ces deux essais, qui avaient une méthodologie comparable, concordent et confirment que la colchicine à une dose inférieure de moitié à celle que l’on donne dans la goutte est efficace dans la maladie coronaire. Dans Colcot, les patients venaient de présenter un infarctus du myocarde. Dans LoDoCo2, ils devaient souffrir, pour être inclus, d’une maladie coronaire stable depuis au moins 6 mois. Mais, dans les faits, près de 85 % d’entre eux avaient des antécédents de syndrome coronaire aigu. Le long suivi permet de vérifier la sécurité au long cours de la colchicine. Je regrette qu’au vu de ces 2 grosses études internationales, les nouvelles recommandations 2020 de l’ESC sur les infarctus non ST ne mentionnent même pas cette molécule. Est-ce parce que les essais sont académiques et que la promotion a été insuffisante ? » (3).

Les mécanismes d’action de la colchicine pourraient impliquer plusieurs voies de signalisation moléculaire, contribuant à réduire la réponse inflammatoire. Des études animales ont révélé que le médicament  limite le développement de l’athérosclérose.   *Tardif J-C. et al. N Engl J Med, 2019 Dec 26 ; 381 : 2497-2505. 1/Nidorf SM, et al. J Am Coll Cardiol, 2013 Jan 29  ; 61 : 404-10.
2/2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Collet J-Ph, et al. The Task Force of the ESC. 29 août 2020. Eur Heart J 2020. doi/10.1093/eurheartj/ehaa575  

  *Eur Heart J 2020. doi/10.1093/eurheartj/ehaa575