Rémunération, réquisitions, profil des médecins volontaires… Les 10 chiffres clés de la permanence des soins libérale

  Sur les 63.231 médecins susceptibles de participer à la PDSA (libéraux -titulaires ou remplaçants- et salariés en centre de santé), 24.472 ont pris au moins une garde (régulation ou effection) en 2021. Après une légère hausse en 2020 (+0.5), le taux de volontariat national des médecins généralistes libéraux est reparti à la baisse en 2021 (-0.8). Cet indicateur décline inexorablement depuis 2005, où le taux de volontariat était de 85%. "La PDSA est un baromètre qui mesure la lente détérioration de la démographie médicale dans les territoires, analyse le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. Il est évident que des médecins plus âgés et moins nombreux vont avoir plus de difficultés à remplir les tableaux de garde." Interrogé par Egora, le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF, préfère voir la situation sous un autre angle : "Je suis agréablement surpris quand on voit le nombre de généralistes libéraux participant à la PDSA en France, malgré la diminution du nombre de médecins qui alourdit leur travail dans la journée. Chapeau bas!" D'autant que, souligne-t-il, ce taux de volontariat national cache de fortes disparités territoriales : dans son département, la Mayenne, il est de 91% alors que c'est "l'un de ceux où la démographie médicale est la plus faible", relève celui est qui également le coordonnateur de l'Association départementale de permanence des soins 53.

    C'est la part des territoires couverts par 5 médecins volontaires ou moins en 2021 (+1 point par rapport à 2020), tandis que 36% des territoires étaient couverts par moins de 10 médecins. "Cette baisse du nombre de médecins participant à la PDSA sur certains territoires, qui est notamment liée à la démographie médicale et à des départs en retraite, peut mettre en danger le bon fonctionnement de la permanence des soins. En effet, cela induit une augmentation du nombre de gardes par médecin, et donc une hausse de la charge de travail qui pèse sur les actuels participants de la PDSA, risquant ainsi d’engendrer une baisse du volontariat par effet boule de neige", alerte le Cnom dans ce rapport. En moyenne, les médecins effecteurs ont fait 29 gardes en 2021, mais là encore, cette moyenne cache de fortes disparités : de 6 gardes en moyenne dans l'Orne… à 152 en Seine-et-Marne. "Ce chiffre est cependant à nuancer car il intègre les médecins travaillant en associations de type SOS Médecins, dont les prises en charge en horaires de PDSA représentent le cœur de métier", relève toutefois le Cnom.

Outre le déclin démographique, les CDOM évoquent un "désengagement choisi" des médecins libéraux, qui s'explique notamment par leur surmenage et par "l'évolution sociétale qui accorde plus d’importance à l’équilibre vie professionnelle/vie privée". "Quand on a travaillé plus de 50 heures dans la semaine, on a envie de profiter de son week-end en famille", résume Luc Duquesnel, qui cumule quant à lui 60 gardes de régulation par an et une garde d'effection par mois.     des médecins effecteurs sont des femmes. En trois ans, la part des femmes médecins assurant des gardes d'effection a augmenté de 7 points, souligne le rapport. Pour les régulateurs, la proportion de femmes est moindre (34%). Par ailleurs, les médecins participant à la PDSA sont âgés en moyenne de 46.1 ans. Enfin, 88% d'entre eux sont des médecins généralistes installés, 6% des remplaçants et 2% des médecins salariés en centres de santé. Ces derniers ont "vocation à s'inscrire dans l'organisation de la PDSA", insiste l'Ordre. Mais d'après le président des Généralistes-CSMF, l'absence de gardes serait au contraire un argument de poids pour les recruteurs. Car "un médecin qui fait une garde le week-end doit rattraper deux jours la semaine suivante", relève-t-il.  

    La hausse du nombre de médecins généralistes libéraux régulateurs constatée en 2020 se poursuit en 2021 (+4.1%). Aux 2.621 médecins installés en activité régulière, s'ajoutent 647 médecins retraités, salariés ou remplaçants (+13.9% par rapport à 2020). Cette hausse s'explique par le besoin de renforcement du front de régulation engendré par l'épidémie de Covid.

Pour seulement 16 départements, le médecin régulateur peut être disponible depuis son domicile ou son cabinet : c'est ce que l'on appelle la « régulation déportée » ou délocalisée. Une organisation qui "permet une plus grande participation des médecins, notamment en cas de contraintes géographiques particulières", relève le Cnom, mais qui se heurte d'après les syndicats de médecins libéraux à la volonté des Samu-centres 15 de "garder la main mise" sur les régulateurs de ville. "Quand vous avez 45 minutes de trajet jusqu'au centre 15, la garde de 12 heures en fait 14 en réalité", déplore pourtant Luc Duquesnel.     C'est le tarif horaire minimum pour une heure de régulation, d'après l'arrêté du 24 décembre 2021, qui a revalorisé de 5 euros ce montant. La rémunération de la régulation varie fortement d'une région à l'autre (voire au sein d'une même région) et d'un horaire à l'autre, révèle l'enquête ordinale. Un médecin du Centre Val-de-Loire ne touchera que 80 euros par heure quand son confrère auvergnat gagnera 125 euros aux mêmes horaires. Des grands écarts sont également constatés dans la rémunération de l'effection, qui ne peut être inférieure à 180 euros par astreinte de 12 heures (150 euros en 2020, avant parution de l'arrêté). Le montant de ce forfait est en effet modulé en fonction des contraintes géographiques et des "différentes sujétions attachées à l'exercice de la permanence des soins", rappelle le Cnom. Le forfait d'effection fixe pour les dimanches et jours fériés variait ainsi en 2021 de 150 euros en Occitanie à 600 euros dans le Grand est, voire à 750 euros en Guyane. Si ces disparités, fruit des négociations avec les ARS, peuvent être justifiées, leur ampleur "choque" le président des Généralistes-CSMF qui réclame une remise à plat de la question de la rémunération de la PDSA. "On ne s'interroge pas : comment ça se fait que dans un département rural comme le mien, il y ait 91% des médecins qui participent à la permanence des soins? La régulation est à 100 euros de l'heure et l'astreinte d'effection à 450 euros pour 12 heures!", répond-t-il.  

    Bien que tout acte médical réalisé en horaires de PDSA est censé être précédé d'une régulation médicale, dans les faits, ce n'était pas le cas pour 29% d'entre eux en 2020 (données Cnam). C'est notamment le cas dans les départements où les patients peuvent accéder librement aux maisons médicales de garde ou dans les territoires, notamment dans la région Paca, où de nombreux cabinets ont des horaires élargis Enfin, relève l'ordre, le "très fort développement des plateformes de téléconsultation a nécessairement participé à l'augmentation des actes cotés non régulés".     D'après l'enquête, seuls 10 CDOM ont déclaré qu'une organisation spécifique pour la prise en charge des résidents d'Ehpad aux horaires de la PDSA avait été mise en place au sein de leur département. Ces demandes de soins non programmés relèvent souvent de "visites incompressibles", souligne le Cnom. L'intervention des médecins n'y est pas "évidente" car elle suppose la mise à disposition de moyens (chariot de soins type, par exemple), la présence de personnels à ces heures (peu d'infirmières de nuit) ainsi que l'accès au dossier médical de ces patients, liste l'enquête. "Le manque d'organisation spécifique de la prise en charge des résidents des Ehpad fait l'objet d'observations alarmistes depuis plusieurs années, sans pour autant connaître d'évolution favorable alors que l'insuffisance constatée de personnel médical et paramédical se poursuit", regrette néanmoins le Cnom.     Sous l'effet des resectorisations, le nombre de territoires de PDS se réduit chaque année. En 2021, 96% de ces territoires étaient effectivement couverts par une prise en charge ambulatoire (au moins une ligne de garde, voire 2) les week-ends et jours fériés, 95% en soirées en semaine (20 heures – 24 heures), mais seulement 23% en nuit profonde (minuit-8 heures du matin). C'est donc en nuit profonde que la part de « zones blanches », non couvertes, est la plus importante. En 2021, plus aucun territoire n’est couvert sur cette plage horaire dans 35 départements, soit 6 de plus qu’en 2020, montre l'enquête. "Les raisons évoquées...en ce qui concerne l’arrêt de la couverture de ces territoires en nuit profonde sont principalement la faible activité rencontrée sur ces secteurs, mais également la difficulté à mobiliser des volontaires sur ces créneaux", relève le Cnom. Les difficultés touchent également les soirs de semaine. Le "désengagement" des médecins étant imputé à leur activité déjà intense en journée, à la faible activité (notamment en deuxième partie de soirée), aux longues distances à parcourir du fait de l'extension des secteurs et à la rémunération. Certains départements ont fait le choix d'avancer la PDSA : 19 heures -23 heures, voire 18 heures – 22 heures.  

    L'organisation de la PDSA pèse lourdement sur les CDOM, qui "y consacrent une part significative de leurs ressources", relève l'enquête de l'ordre. En 2021, 42 CDOM avaient dû intervenir pour compléter les tableaux de garde. Alors que de nombreuses voix s'élèvent pour un rétablissement de l'obligation de garde (de la FHF à France assos santé, en passant par certains candidats à l'élection présidentielle), il est plus surprenant de constater que 44% des CDOM plaident également pour cette solution. "Ils sont à court d'idées et peut être confrontés à des ARS pas aidantes… ou alors ce sont des confrères qui ont la nostalgie du grand mouvement de 2002", ironise le Dr Duquesnel. "S'il y a une obligation, dans mon département, tout s'arrête. Car si c'était obligatoire, on n'aurait pas l'astreinte à 450 euros, nos régulateurs à 100 euros de l'heure ou la régulation délocalisée", fait valoir le chef de file des Généralistes-CSMF. "Il faut mettre les moyens, pas très nombreux, au bon endroit, commente le Dr Battistoni. Avoir un médecin de garde toutes les nuits dans un secteur rural étendu ça n'a pas d'intérêt. Et il n'y a qu'aux médecins libéraux qu'on demande de travailler la journée et la nuit", s'offusque-t-il. Et le Dr Duquesnel de renchérir : "Il y a une inconscience du travail des libéraux. Contrairement à l'hôpital ou au centre de santé, un médecin libéral ne récupère pas. Moi quand je fais une garde de régulation, je la termine à 8 heures le matin et à 9 heures je suis à mon cabinet." Pour ce dernier, il faut valoriser la PDSA de telle sorte que les médecins ne la considèrent plus "comme une contrainte individuelle mais comme un devoir collectif".     En 2021, des réquisitions préfectorales en rapport avec la PDSA ont eu lieu dans 23 départements, soit 11 de plus qu'en 2020 Pour 18 départements, ces réquisitions ont été exceptionnelles, survenant notamment pour compléter les tableaux de garde durant les fêtes de fin d'année, comme dans le Haut-Rhin. Pour 5 départements, en revanche, les réquisitions sont récurrentes ; c'est le cas notamment de la Charente, où les arrêtés préfectoraux ont couvert toute la période hivernale.