"Si les médecins traitants disent toute la journée que c'est le pire métier du monde, c'est sûr que ce n'est pas très attractif"

Egora.fr : La nouvelle convention a été signée le 4 juin dernier par 5 des 6 syndicats représentatifs des médecins libéraux. Que répondez-vous à ceux qui considèrent que c'est une convention a minima et que le choc d'attractivité promis n'est pas au rendez-vous ?

Marguerite Cazeneuve : Si 1,9 milliard d'euros, avec la participation des complémentaires, c’est "a minima", c'est qu'on n'a pas les mêmes repères historiques. C'est une convention avec un investissement inédit pour la médecine libérale, alors même que le nombre de libéraux a chuté ces dernières années. C'est la première fois qu'on met une enveloppe aussi importante, pour des raisons tout à fait légitimes d'attractivité de la médecine libérale.

Il faut bien se rendre compte que nos partenaires conventionnels ont bien fait de signer en juin cette convention, puisque quelques jours après, il y a eu la dissolution. Le fait qu'on ait réussi à se mettre d'accord sur cette convention qui garantit une revalorisation des médecins libéraux, notamment généralistes, avec une visibilité sur leurs rémunérations pour les cinq prochaines années, je pense que c'est extrêmement précieux.

Nous avons mis du temps à nous mettre d'accord mais nous avons bien fait, je pense que la copie finale est une belle copie.

 

Beaucoup de médecins jugent que la consultation à 30 euros n'est qu'un rattrapage de l'inflation : une nouvelle revalorisation avant le terme de la convention est-elle envisageable ?

On a une clause de revoyure à mi-parcours car les 13 000 actes de la CCAM [classification commune des actes médicaux, NDLR] sont en cours de révision. Il est de toute façon convenu de se revoir une fois que la hiérarchisation de ces actes aura été faite pour renégocier les tarifs. Ça concerne plutôt les spécialités techniques, donc les spécialistes, néanmoins les généralistes font aussi des actes techniques.

C'est vrai que dans les perspectives que l'on s'est données avec les généralistes, on s'est plutôt dit que la prochaine étape serait la consultation longue (CL). On a fait un premier pas sur cette CL dans cette convention, on n'a pas fait tout ce qu'on voulait faire car on avait un mandat financier à respecter et qu'on a préféré investir à la fois sur la consultation à 30 euros, sur celles de l'enfant et par ailleurs revaloriser très fortement le forfait médecin traitant (FMT).

Je pense que lorsqu'il y aura de nouveau des discussions entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins pour ce qui relève des généralistes, on élargira le champ des possibles. Leur demande -et la nôtre aussi- est que les médecins traitants puissent passer suffisamment de temps avec leurs patients chroniques et leurs patients âgés.

 

Justement, la création de cette CL et la revalorisation du FMT sont repoussées à janvier 2026 : est-ce que ce n'est pas un peu tard sachant l'urgence à rendre le statut de médecin traitant plus attractif ?

Quand vous regardez l'historique des conventions médicales, le fait d'avoir une revalorisation de toutes les consultations à 30 euros le 22 décembre, c'est inédit. C'est la première fois qu'on fait une augmentation d'un seul coup. Souvent, les revalorisations ont eu lieu en plusieurs étapes car nous devons chaque année rentrer dans une enveloppe, dans l'objectif fixé par le Parlement. Le fait d'avoir mis 30 euros, tout de suite, dès l'entrée en vigueur de la convention, ça représente déjà 700 millions d'euros. Donc on avait besoin de décaler d'un an les autres mesures pour que celle-ci puisse s'appliquer tout de suite.

La deuxième raison, c'est que le FMT va être totalement revu. Ça va être un énorme travail de la part de l'Assurance maladie, en termes de système d'information, de récupération et de traitement de la donnée, de test aussi avec les médecins. Quand on va le lancer, il faut que tout soit nickel. On sera prêt pour le 1^er janvier 2026, mais il nous faut l'année 2025 pour finir d'y travailler.

 

Ce nouveau forfait qui remplace l'actuel forfait patientèle médecin traitant et la Rosp, et qui rémunère l'atteinte d'objectifs de santé publique individualisés pour chaque patient, ne risque-t-il pas d'être une nouvelle usine à gaz ?

Au contraire, on a la conviction - partagée entre les syndicats signataires – qu'aujourd'hui, la Rosp avait quelque chose d'illisible puisque c'était une rémunération forfaitaire qui tombait comme ça, en fonction d'indicateurs calculés sur la totalité de la patientèle. La Rosp a porté ses fruits, sur plein d'indicateurs, elle a vraiment permis d'améliorer la pertinence et la qualité des soins, mais comme elle n'est pas suffisamment lisible pour le médecin, c'est compliqué de l'utiliser comme un levier pour les aider dans leur pratique, et c'est compliqué aussi pour eux de comprendre pourquoi d'une année sur l'autre le forfait augmente ou baisse.

La promesse du nouveau FMT, c'est déjà qu'il est très fortement revalorisé. On va également valoriser des choses qui ne l'étaient pas jusqu'à présent, notamment que chaque patient à la C2S [complémentaire santé solidaire, NDLR], c'est 10 euros en plus.
C'est un forfait qui permet de financer la fonction de médecin traitant, au-delà de l'activité du médecin généraliste, avec un tableau de bord qui va permettre au médecin de suivre les indicateurs de prévention, patient par patient. C'est un service important que l'Assurance maladie peut rendre aux médecins : nous, dans le SNDS [Système national des données de santé, NDLR], on a toute la consommation de soins des patients, en tout cas ce qu'ils se font rembourser (chez le pharmacien, chez le biologiste…). Le médecin, lui, a une faible visibilité sur ce que fait son patient quand il sort de son cabinet, même si ça s'est amélioré avec le DMP et Mon Espace santé – il a accès aux comptes-rendus d'hospitalisation, de radiologie… Mais là on va pouvoir lui dire "votre patient il est vacciné, il a fait son dépistage du cancer colorectal", etc.

Cette information qu'on restitue patient par patient, elle a vocation à s'étendre car en fait on a plein d'informations au-delà des 15 indicateurs choisis, sur la consommation de médicaments, sur les consultations chez le spécialiste etc. Plus on donne d'informations au médecin, mieux il comprend le parcours de soin de son patient, et ça lui permet aussi de pouvoir se comparer à ses confrères.

Sur la partie purement santé publique, il y a des priorités de prévention qui peuvent changer. L'avantage avec ce dispositif, c'est que dans 4 ou 5 ans, si un indicateur n'est plus prioritaire car on a atteint l'objectif, on pourra fixer d'autres priorités et valoriser d'autres indicateurs ; ce sera une décision partagée entre l'Assurance maladie et les syndicats.
Sur ce tableau de bord, vous aurez à la fin, la rémunération forfaitaire qui est attribuée en fonction du profil du patient, de son âge, de son ALD, de son niveau de précarité et de son parcours de prévention.

 

Comment garantir aux médecins qu'ils ne seront pas perdants par rapport aux forfaits actuels?

D'abord, on a remis beaucoup d'argent dans ces forfaits. Ils ne peuvent pas être perdants compte tenu des montants qu'on a alloués sur cette partie forfaitaire.

Sur la Rosp, il y avait la crainte d'une perte entre le passage d'un forfait global à une rémunération individuelle. On a écrit une clause dans la convention pour garantir qu'a minima ce sera la même enveloppe qui sera redistribuée. Si jamais il arrivait que cette enveloppe à la fin soit inférieure à celle allouée l'année précédente au titre de la Rosp, ce serait revalorisé. Cette clause de sauvegarde a été inscrite dans la convention. C'était d'ailleurs l'une des dernières demandes des syndicats, dans la nuit, et qu'on a rédigée au petit matin pour l'inscrire dans la version finale présentée le lendemain. Ça faisait partie des éléments de réassurance dont ils avaient besoin, ce que je comprends tout à fait.

"Si vous êtes généralistes mais que vous ne prenez jamais d'étudiants en stage, c'est sûr que le jour où vous partez il n'y a personne pour vous remplacer"

Cette nouvelle convention comporte 10 engagements collectifs en faveur de l'accès aux soins (par exemple augmenter le nombre de nouveaux installés en médecine générale, augmenter la fille active moyenne…) et 15 objectifs collectifs d'amélioration de la pertinence des prescriptions, notamment l'emblématique limitation de l'augmentation du nombre de jours d'arrêt de travail prescrits. Des observatoires vont être mis en place pour mesurer les résultats. Concrètement, que se passera-t-il si ces engagements et objectifs ne sont pas atteints?

On se remettra autour de la table pour essayer de comprendre pourquoi on n'arrive pas à les atteindre. On est très attachés de part et d'autre, à revaloriser la fonction de médecin traitant, à faire en sorte qu'il soit vraiment central dans notre système de santé.
La condition, pour nous qui représentons les assurés dans cette négociation, c'est de dire que le médecin traitant ne peut pas être réservé à 70% de la population. A partir du moment où l'on défend le fait que chacun doit avoir un médecin traitant puisqu'il est le cœur du réacteur du système de santé, si vous avez toute une part des patients qui n'y ont pas accès, votre édifice ne fonctionne pas et vous avez plein de demandes de contournement du parcours de soins. C'est dans l'intérêt des médecins et de l'Assurance maladie que d'arriver à augmenter la patientèle médecin traitant, leur file active.

Ce qui est vrai, c'est qu'on ne peut pas demander individuellement à un médecin de prendre un patient en plus parce que lui est déjà à la limite du burn out, que c'est déjà horrible pour lui de dire non à ceux qui viennent frapper à sa porte. Il y a plein de situations qui font qu'à titre individuel, ce n'est pas possible pour vous d'augmenter votre patientèle. En revanche, on se donne collectivement les moyens de faire en sorte que ça marche.

Par exemple, l'attractivité, inciter les jeunes médecins à s'installer en libéral, c'est un objectif partagé, par définition, ça ne relève pas d'un seul médecin. On n'a pas les mêmes leviers. Du côté de l'Assurance maladie, ça veut dire présenter l'exercice libéral dans les facs, avoir un système d'accueil dans les territoires pour aider l'installation. De l'autre côté, si les médecins disent toute la journée que c'est le pire métier du monde, c'est sûr que la fonction n'est pas très attractive.

Si vous êtes généralistes mais que vous ne prenez jamais d'étudiants en stage, c'est sûr que le jour où vous partez il n'y a personne pour vous remplacer parce que personne ne connaît votre territoire. L'attractivité se joue de part et d'autre.

Que ce soit les objectifs d'accès aux soins, ou sur les objectifs de pertinence, et l'Assurance maladie et les médecins ont un rôle à jouer. Par exemple, en France, on consomme en France 25% d'antibiotiques en plus par rapport à la moyenne européenne. On peut se dire "c'est comme ça, ça l'a toujours été", mais on a des chiffres très clairs sur l'impact de l'antibiorésistance et il n'y a pas de raison qu'on soit plus mauvais que les autres pays et qu'on n'atteigne pas l'objectif fixé par l'OMS.

De notre côté, on finance l'outil Antibioclic qui est gratuit et très utilisé par les médecins -c'est totalement neutre, on n'intervient pas du tout sur le plan éditorial- et de leur côté, les médecins sont incités à davantage l'utiliser et à réduire leurs prescriptions. Cette logique, on l'a déclinée pour l'ensemble des objectifs.

Assistants médicaux : "l'objectif n'est pas du tout d'aller traquer les médecins qui n'ont pas réussi à atteindre leurs objectifs"

L'un des objectifs intégrés dans cette convention porte sur le développement des assistants médicaux. Comment lever les réticences des médecins?

Moi, je trouve que la meilleure manière de convaincre un médecin généraliste d'avoir un assistant médical, c'est de parler avec un médecin généraliste qui a un assistant médical. C'est un peu le paradoxe des assistants médicaux : tous les médecins qui en ont un nous disent que pour rien au monde ils ne retourneraient en arrière, parce que ça a amélioré leur qualité de vie, ça a plutôt réduit leur temps de travail, ça a permis d'augmenter naturellement leur patientèle mais sans qu'ils aient de charge supplémentaire, ça a allégé leur charge mentale.

Chaque médecin a une manière de travailler avec son assistant qui est très différente : il y en a qui lui confient la coordination des soins, le fait de trouver un rendez-vous chez le spécialiste, etc. ; il y en a pour qui c'est plus la partie gestion du dossier patient ; d'autres qui lui confient une partie clinique sur la prise des mesures. C'est une formation suffisamment flexible pour qu'il y ait un vrai binôme qui se créé et pour qu'à deux, ils arrivent à absorber une charge à la fois administrative et médicale, intellectuelle qui est très lourde aujourd'hui.

Après, il y a des freins objectifs, notamment les locaux : quand vous êtes installés en centre-ville et que vous n'avez pas de deuxième salle de consultation, c'est compliqué. C'est là que nous, on a un rôle à jouer notamment vis-à-vis des collectivités territoriales pour les inciter, plutôt que construire des centres de santé parfois sans médecin, à aider le médecin installé à accueillir un assistant ce qui va vraiment changer l'accès aux soins sur le territoire. Et continuer à faire de la pédagogie sur le dispositif, avec des témoignages de pairs, avec les délégués de l'Assurance maladie.

Sachant que les modalités pour recruter un assistant médical ont été très largement assouplies : les objectifs, ce qui se passe s'ils ne sont pas atteints, toutes les exceptions qui peuvent être prises en compte… Nous, on est très bienveillants par rapport à ça, l'objectif n'est pas du tout d'aller traquer les médecins qui n'ont pas réussi à atteindre leurs objectifs - d'ailleurs, ils les atteignent tous- mais de les accompagner parce qu'on voit qu'un médecin qui a un assistant médical est plus heureux et qu'il a naturellement une patientèle qui augmente.

 

Une récente étude de l'URPS Ile-de-France montre qu'un tiers des généralistes et des gériatres répondants songent à arrêter les visites à domicile faute de rémunération suffisante. La nouvelle convention ne répond pas spécifiquement à cette problématique. La visite à domicile du médecin est-elle vouée à disparaître ? Est-ce un acte sur lequel l'Assurance maladie ne mise plus ?

En 2021, on a signé un avenant -l'avenant 9 à la précédente convention médicale- qu'on a essentiellement axé pour les généralistes sur la visite à domicile. On a créé la visite longue [VL], rémunérée au niveau qui était demandé par les syndicats, 70 euros : quatre visites sont possibles pour les patients âgés en ALD [par année calendaire, NDLR]. Il y a sans doute des petites choses à améliorer sur les patients éligibles, qu'on pourra retravailler.

Deux ans après, quand on renégocié, ce n'est pas là-dessus qu'on s'est concentrés car on avait déjà "réglé la question".
Après, il y a plus généralement une interrogation : la visite à domicile fait vraiment partie du métier de médecin traitant, et en même temps, dans un contexte de raréfaction de la ressource médicale, c'est vrai qu'une visite, ça vous prend du temps, l'équivalent de trois à quatre consultations. Il y a aussi la question de savoir comment le médecin traitant peut davantage s'appuyer sur l'infirmier référent, dont le statut a été créé dans la loi et sur lequel on va travailler de manière conventionnelle avec les syndicats. Pour avoir un infirmier qui collabore avec le médecin, qui lui n'a pas le temps d'aller à domicile, afin qu'il puisse aller faire un check et rappeler le médecin. L'infirmier, c'est la profession par essence du domicile. Dans un contexte où on n'a plus beaucoup de médecins et une très forte demande de patients sans médecin traitant, renforcer le binôme médecin-infirmier fait partie des pistes pour ne pas faire chuter le nombre de visites.

 

Deux lecteurs, l'un exerçant dans une station de sports d'hiver et l'autre dans un centre de soins non programmés, nous ont alertés sur la suppression des majorations F et N pour les actes urgents de nuit ou de dimanches et jours fériés. Ils sont remplacés par la majoration SHE, de 5 euros, qui ne s'appliquera que de 19 à 21 heures sur régulation du SAS. Pourquoi ce choix ?

C'est un peu plus compliqué que ça. Les syndicats et nous étions d'accord sur le fait que pour les soins non programmés, il faut de la régulation, sauf évidemment si c'est votre patient. Pourquoi ? Parce que la régulation médicale permet de régler 30 à 50% des demandes de soins, uniquement par conseils téléphoniques ou par envoi d'ordonnance. La demande de soins n'est pas forcément un besoin de soins. On essaie de mettre nos forces sur la régulation à la fois en journée – c'est le SAS, et les soirs, week-ends et jours fériés – c'est la PDSA.

Ces dernières années, on a eu beaucoup de structures de soins non programmés qui se sont développées. Certaines rendent énormément de services car elles sont dans des endroits où il n'y a plus de médecins ou qu'elles interviennent sur des horaires sur lesquels s'il n'y avait pas ces structures-là, les patients iraient engorger les urgences. Ces structures ont une utilité, mais n'ont pas été très organisées avec le territoire, avec la régulation médicale.

Vous avez des généralistes qui font l'effort de s'inscrire à la PDSA, de faire des tours de garde pour être disponibles les dimanches et jours fériés, et juste à côté vous avez un centre de soins non programmés qui se monte et qui a le droit de coter comme eux.
On a juste voulu remettre un peu d'ordre dans tout ça, en disant : la priorité, c'est la régulation donc quand il y a de régulation, que ce soit en journée ou en week-end, c'est encore plus valorisé. On a d'ailleurs revalorisé la visite sur régulation, c'est 10 euros en plus.

Les majorations dont vous parlez, on ne les a pas supprimées, on a juste rappelé qu'elles ne devaient être facturées qu'en cas d'urgence, car on s'est rendu compte qu'il y avait des renouvellements d'ordonnance facturés à 22h en majoration d'urgence. On va contrôler à partir de maintenant que ces soins faits en soirée, quand ils sont assortis d'une cotation de majoration, c'est bien de l'urgence.

La cotation SHE est une cotation un peu spécifique, qu'on a ajoutée pour les soins régulés ou non pour la tranche 19h-21h, qui est un peu le temps mort : c'est avant la PDSA mais c'est une vraie pénibilité pour le médecin d'accepter de travailler à ces heures plutôt que d'être avec ses enfants. Donc toutes les consultations entre 19 et 21 heures, c'est 5 euros de plus.

"On ne veut pas encourager des remplaçants à vie"

Les médecins remplaçants dénoncent leur exclusion du champ conventionnel et le manque de reconnaissance de leur travail. Ils ne sont, par exemple, pas bénéficiaires du forfait médecin traitant. Que leur répondez-vous?

On a besoin de remplaçants, c'est une certitude. Sans remplaçants, les médecins traitants installés ne peuvent pas partir en vacances. Par ailleurs, quand vous êtes jeunes, c'est hyper intéressant de pouvoir faire des remplacements pour choisir votre territoire, pour apprendre, etc.

Après, c'est sûr qu'on a besoin d'avoir des médecins qui s'installent. Aller faire des remplacements pendant 15 ans d'un territoire à l'autre, ce n'est pas ça dont notre système de santé a besoin, il a besoin que les patients soient suivis tout au long de leur vie par leur médecin traitant, qui les connait, qui connait leur pathologie, qui va savoir détecter ce qui ne va pas, qui a son réseau pour les adresser au second recours, à l'hôpital, qui connait les paramédicaux, etc. On ne veut pas encourager des remplaçants à vie.
Le remplaçant est quand même dans une situation confortable par rapport à avant, car souvent les médecins qui ne veulent pas abandonner leurs patients pendant les vacances, reversent quasiment l'intégralité de l'acte à leur remplaçant, ils sont presque à perte. C'est un vrai investissement de leur part, ils le font par conscience professionnelle.

Aujourd'hui, les remplaçants ont cet avantage-là car ils sont très demandés, mais c'est vrai qu'on ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre : le forfait médecin traitant, c'est le forfait qui vient rémunérer la fonction de médecin traitant, c'est-à-dire d'accompagnement au long cours d'un patient. Si vous voulez l'exercer, il faut s'installer.