FMC : 10 points clésAnévrisme aortique

On distingue les anévrismes de la racine aortique (sinus de Valsalva +/- portion tubulaire) qui sont plutôt génétiques (maladies de Marfan, d’Ehlers-Danlos, de Turner) ou peuvent être associés à une bicuspidie aortique et touchent des patients plutôt jeunes (âge moyen 30-50 ans) avec un sex-ratio 1/1 ; et les anévrismes de la portion tubulaire et au-delà, qui sont plutôt dégénératifs. Les AAA touchent 13 hommes pour 1 femme.

Les anévrismes de l’aorte abdominale concernent souvent des sujets avec un tabagisme important. L’hypertension artérielle est un autre facteur de risque plus modeste. Des formes familiales ont été récemment rapportées.

Les indications au dépistage familial (apparentés au premier degré) sont les maladies de Marfan, d’Elhers-Danlos et la bicuspidie aortique. Le dépistage sera échographique et/ou tomodensitométrique, associé à une recherche génétique dans les deux premiers cas. Par ailleurs, la Haute Autorité de santé recommande le dépistage ciblé opportuniste des AAA par échographie chez les hommes entre 65 et 75 ans tabagiques chroniques (actuel ou passé) ou entre 50 et 75 ans en cas d’antécédents familiaux d’AAA.

Il s’agit d’une maladie souvent silencieuse, avec des signes cliniques aspécifiques (dyspnée, souffle à l’auscultation, douleur, qui doit faire suspecter une urgence aortique). Le diagnostic est le plus souvent fortuit. L’examen de première intention est l’échographie, en sachant que les portions tubulaire et descendante sont mal vues. L’examen de référence est l’angioscanner, qui permet de voir toute l’aorte, de faire des reconstructions en 3D (avec mesures des diamètres bien perpendiculaires à la paroi), de rechercher des complications (flap de dissection, hématome/ ulcère de paroi) et d’analyser les artères coronaires. À défaut, on utilisera l’angio-IRM, qui présente deux défauts : résolution spatiale moins bonne, artéfacts en cas de suivi d’endoprothèse. En revanche, elle permet de quantifier une fuite aortique.

La place du traitement médical est très limitée. Le plus important est le sevrage tabagique. L’alternative à la chirurgie est de maintenir une PA ≤ 130/ 80 mmHg en privilégiant les IEC ou les bêtabloquants. Enfin, en cas de forme athéroscléreuse, on associe statines et aspirine.

Lorsque la chirurgie est indiquée, on essaiera dans la mesure du possible d’être conservateur vis-à-vis de la valve aortique. L’indication opératoire dépend du terrain. Pour les formes dégénératives, le critère opératoire est un diamètre > 55 mm. En cas de bicuspidie aortique associée à des facteurs de risque (HTA, antécédent familial de dissection aortique, progression > 3 mm/an), ce critère est abaissé à 50 mm. De même, le seuil est de 50 mm en cas de maladie de Marfan isolée, abaissé à 45 mm en cas de facteur de risque. Enfin, en cas de syndrome de Turner, il faut indexer le diamètre à la surface corporelle (indication si ≥ 28 mm/m²).

Pour l’aorte descendante, si une endoprothèse est possible, indication à partir de 55 mm (sinon, attendre 60 mm pour la chirurgie). Enfin, pour l’aorte abdominale, indication pour un diamètre supérieur à 50 mm en France (55 mm pour l’European Society of Cardiology).

Deux techniques sont proposées pour la prise en charge de l’anévrisme de l’aorte abdominale : la mise à plat-greffe chirurgicale ou l’endoprothèse. La morbimortalité hospitalière supérieure de la chirurgie est contrebalancée par les endofuites résiduelles de l’endoprothèse (environ 30 %, via les artères lombaires ou digestives), nécessitant des embolisations secondaires. Ainsi, les résultats des deux techniques sont finalement similaires à cinq ans. La technique se discute donc au cas par cas avec le patient (l’endoprothèse n’est pas possible dans tous les cas), en privilégiant plutôt la chirurgie chez les patients les plus jeunes.