FMC : 10 points clésObésité : le traitement médicamenteux

Les analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) ont révolutionné la prise en charge de l’obésité.

11/10/2024 Par Dre Hélène Wucher

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Point formation n°1

L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², avec trois grades selon la sévérité : grade 1 entre 30 et 35 kg/m², grade 2 entre 35 et 40 kg/m² et grade 3 au-delà de 40 kg/m².
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En France, l’obésité concerne environ 17 % de la population, avec une augmentation constante de la prévalence depuis 1997, et des disparités régionales (fréquence plus élevée dans le nord du pays) et selon le niveau socio-économique (fréquence plus élevée dans les catégories sociales défavorisées).
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Il s’agit d’une maladie chronique définie par un excès de masse grasse ayant pour conséquence une augmentation du risque de nombreuses pathologies cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, maladie athéromateuse, syndrome d’apnées du sommeil) mais aussi rhumatologiques et de certains cancers.
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Les mesures hygiéno-diététiques (associant une alimentation équilibrée et la pratique d’une activité physique régulière) restent indispensables mais n’ont qu’un impact limité sur la perte de poids: on peut espérer une perte d’environ 5 % du poids initial.
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La chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie ou bypass gastrique) est le traitement le plus efficace, avec des résultats de perte de poids autour de 20 à 30 %, mais elle ne concerne que les patients avec un IMC supérieur à 40 kg/m², ou supérieur à 35 kg/m² avec comorbidité. En outre, elle peut être à l’origine de complications postopératoires.
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De nombreux médicaments anti-obésité ont été développés par le passé, avec une action essentiellement centrale sur le contrôle de l’appétit, puis retirés du marché en raison d’effets secondaires : isoméride, rimonabant, sibutramine, benfluorex... L’orlistat, qui diminue l’absorption des graisses intestinales, est peu utilisé à cause d’effets secondaires digestifs, de risque d’hépatite et d’une faible efficacité.
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Les analogues du GLP-1 sont utilisés depuis une quinzaine d’années dans le traitement du diabète de type 2. Ils ont un effet sur le poids en agissant à la fois de manière centrale sur la régulation de l’appétit, en diminuant la vitesse de vidange gastrique et en améliorant la sensibilité à l’insuline. Les effets secondaires sont relativement bien connus et sont essentiellement gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, pancréatite), survenant essentiellement en début de traitement.
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Point formation n°8

Le liraglutide (Saxenda, Novo Nordisk) est désormais indiqué et disponible en prescription de ville dans l’indication obésité avec un IMC › 30 kg/m² ou IMC › 27 kg/m² avec comorbidité. Les doses sont supérieures à celles utilisées dans le diabète (jusque 3 mg/j). Il s’agit d’un traitement par voie sous-cutanée quotidienne, à réaliser par le patient. On peut espérer une perte de 8 % du poids initial. Le traitement doit être initié pour quatre mois, puis arrêté si la perte de poids reste inférieure à 5 %. Il doit être poursuivi au long cours. Il n’est pas remboursé, avec un coût pour le patient d’environ 200 euros par mois.
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Le sémaglutide (Wegovy, Novo Nordisk) est un autre analogue du GLP-1 également développé pour le traitement de l’obésité. Il permet une perte de poids plus importante que le liraglutide et ne nécessite qu’une injection hebdomadaire. Il n’est pas encore commercialisé en France et ne sera probablement pas remboursé non plus. D’autres doubles agonistes GLP-1-GIP, comme le tirzépatide (Mounjaro, Lilly) ou des agonistes du GLP-1 par voie orale sont en cours de développement et devraient être disponibles dans un futur proche.
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Le traitement médicamenteux de l’obésité est en plein renouveau. Des molécules efficaces et bien tolérées pourront prochainement permettre de proposer une alternative à la chirurgie bariatrique, en complément des mesures hygiéno-diététiques. Néanmoins, le non-remboursement risque de limiter leur utilisation pour les patients les plus précaires.