FMC : 10 points clésLes différents types de diabète

Le diabète de type l concerne environ 5 % des patients. C’est une maladie auto-immune qui entraîne une destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, conduisant à une carence en insuline. Son traitement repose sur l’insulinothérapie, avec un suivi spécialisé. Bien que considéré comme une pathologie pédiatrique, le diabète de type l concerne aussi les adultes, avec la moitié des nouveaux cas survenant après l’âge de 25 ans. Il faut l’évoquer devant un sujet sans surpoids, sans antécédents familiaux de diabète de type 2, avec une présentation clinique bruyante et ne répondant pas au traitement "standard" du diabète de type 2.

Le diabète de type l évoluant souvent plus progressivement à l’âge adulte, il arrive que les traitements médicamenteux du diabète de type 2 fonctionnent pendant plusieurs mois, voire plusieurs années : c’est ce que l’on appelle le Lada (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). En cas de doute diagnostique, la recherche des anticorps du diabète de type l (anti-GAD, anti-IA-2 et anti-ZnTS) permet de confirmer le caractère auto-immun du diabète.

Dans moins de 5 % des cas, le diabète est d’origine monogénique, dans le cadre d’un diabète Mody (Maturity-Onset Diabetes of the Young). On peut évoquer un diabète Mody 2-glucokinase (le plus fréquent) devant une hyperglycémie modérée, stable dans le temps, dans un contexte familial et sans surpoids : son évolution est toujours bénigne, il nécessite un suivi spécialisé pendant les grossesses.

Les diabètes Mody 3-HNFlA et Mody l-HNF4A sont à évoquer devant un diabète d’évolution rapide chez un patient mince, sans anticorps du diabète de type l et avec un contexte familial. On peut, enfin, évoquer le diabète mitochondrial en cas de transmission maternelle et de surdité associée. Les autres formes de Mody sont exceptionnelles et surviennent dans un cadre syndromique.

Il faut penser à un diabète secondaire à une pancréatite chronique dans un contexte d’alcoolo-tabagisme, sans surpoids, avec des signes digestifs inconstants (diarrhées, douleurs abdominales). Le diagnostic est apporté par le scanner du pancréas, qui retrouve des calcifications. Le traitement nécessite souvent une insulinothérapie.

Certains traitements peuvent être à l’origine de diabète secondaire, au premier rang desquels les corticoïdes, les neuroleptiques, les antirétroviraux mais aussi les immunosuppresseurs.

Le diabète gestationnel est, par définition, découvert pour la première fois pendant une grossesse, chez une femme présentant des facteurs de risque et il est lié à l’insulinorésistance physiologique de la grossesse. Sauf exception, le diabète est résolu après l’accouchement, mais les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont un risque fortement augmenté de développer un diabète de type 2 par la suite, d’où la nécessité de surveiller leur bilan métabolique régulièrement et de promouvoir une bonne hygiène de vie chez elles.

La difficulté principale est donc de ne pas méconnaître un diabète de type l, monogénique ou secondaire, parmi tous les patients diabétiques de type 2.
Il faut l’évoquer en cas d’atypie (absence de surpoids, d’antécédents familiaux ou, au contraire, nombreux antécédents familiaux évoquant une transmission génétique, âge précoce au diagnostic, absence d’amélioration sous traitement médicamenteux...) et ne pas hésiter à demander un avis spécialisé en cas de doute.