FMC : 10 points clésPrise en charge des prolactinomes

Le diagnostic repose sur le dosage de la prolactine sérique. Un dosage de prolactine sera réalisé devant une oligo-aménorrhée, une galactorrhée chez la femme, une dysfonction érectile chez l'homme, une infertilité, des troubles de la libido dans les deux sexes, ou un retard pubertaire dû à un hypogonadisme hypogonadotrope chez l'enfant. 
Un taux de prolactine sérique supérieur à plus de 6 fois la valeur supérieure de la normale est fortement évocateur de prolactinome. En cas de taux plus bas, un contrôle du dosage doit confirmer l'hyperprolactinémie, après exclusion des causes d'hyperprolactinémie secondaire : médicamenteuse, hypothyroïdie primaire, insuffisance rénale, grossesse. Une macroprolactinémie doit également être écartée (formes monomériques de prolactine).

Le taux de prolactine est corrélé à la taille de la lésion. Une élévation modérée en regard d'une lésion volumineuse évoquera une hyperprolactinémie de déconnexion par levée du frein dopaminergique. Par ailleurs, une prolactinémie insuffisamment élevée en regard d'une volumineuse lésion doit faire réaliser une dilution et écarter un effet crochet.

Une exploration de l'axe somatotrope par un dosage d'IGF-1 sera systématiquement réalisée lors d'un diagnostic de prolactinome.

L'IRM est l'outil de choix pour visualiser les tumeurs hypophysaires une fois l'hyperprolactinémie confirmée et pour la surveillance. En cas de microprolactinome, un contrôle d'IRM sera réalisé à un an de l'initiation du traitement, puis uniquement en cas de discussion d'arrêt de traitement ou en cas de réaugmentation de la prolactine après arrêt de traitement. En cas de macroprolactinome, une IRM sera réalisée trois à six mois après initiation du traitement, puis un an après et secondairement en fonction de l'évolution clinico-biologique. En cas de prise en charge chirurgicale, une IRM de référence sera réalisée trois à six mois après chirurgie. En cas de rémission, aucun suivi IRM n'est recommandé en dehors d'une récidive biologique. 
Un suivi IRM tous les six à douze mois ne sera réalisé qu'en cas de prolactinome résistant.

Le traitement de première ligne repose sur les agonistes dopaminergiques (cabergoline, bromocriptine). La cabergoline est préférée du fait de son efficacité et de ses effets secondaires moins fréquents, la posologie allant de 0,5 à 3,5 mg par semaine. Une réponse tumorale est visible dans les six premiers mois. Une normalisation de la prolactine et une réduction de volume tumoral de plus de 25 % à trois mois prédisent une réponse à long terme. Une rémission après arrêt du traitement médical est retrouvée chez 20 % des patients, les facteurs prédictifs étant une faible posologie de traitement, une durée de traitement supérieure à deux ans, une réduction significative de taille tumorale.

À l'arrêt du traitement, un dosage de prolactine sera réalisé de façon trimestrielle la première année, puis annuellement ou en cas de récidive de symptômes.

Un traitement chirurgical par un neurochirurgien expérimenté peut se discuter en première intention pour un prolactinome bien délimité, n'envahissant pas les sinus caverneux et pas trop postérieur (risque de déficit en vasopressine), particulièrement chez un patient jeune qui pourrait nécessiter un traitement médical prolongé.

En cas de désir de grossesse, il n'est plus recommandé de remplacer le traitement par cabergoline par de la bromocriptine. En cas de microprolactinome ou macroprolactinome non menaçant sur les voies visuelles, les agonistes seront suspendus dès le début de la grossesse. La surveillance sera clinique et ophtalmologique. Une IRM sans injection n'est justifiée qu'en cas de céphalées intenses inhabituelles, troubles visuels, signes évocateurs d'apoplexie.