FMC : 10 points clésHyperthyroïdie : diagnostic et traitement

Savoir y penser devant des signes non spécifiques.

21/10/2024 Par Dre Léopoldine Bricaire-Dubreuil

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Point formation n°1

L’hyperthyroïdie est une affection à nette prédominance féminine qui peut survenir à n’importe quel âge, mais plus particulièrement entre 40 et 60 ans, affectant des personnes plutôt jeunes dans le cas de l’hyperthyroïdie basedowienne ou, au contraire, des personnes plus âgées lorsqu’elle est associée à un goitre ou à des nodules toxiques. L’incidence annuelle des hyperthyroïdies à 7,5 années de suivi est estimée à 0,46/1 000 dans la population féminine. La cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie est la maladie de Basedow (70 %).
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On distingue les hyperthyroïdies qui impliquent une hyperproduction d’hormones thyroïdiennes par la thyroïde (activation pathologique du récepteur de la TSH au niveau de la glande thyroïde : maladie de Basedow) des thyrotoxicoses, qui sont liées à un excès de circulation d’hormones thyroïdiennes dans le sang du fait d’un relargage d’hormones préformées ou d’un excès d’apports : thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyrotoxicose factice (surdosage en hormones thyroïdiennes), thyrotoxicose induite par des médicaments (par exemple : amiodarone, lithium, iode), thyrotoxicose gestationnelle.
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La cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie primaire est la maladie de Basedow. Ses manifestations cliniques dépendent de l’âge du patient au moment du diagnostic, de la sévérité de l’hyperthyroïdie et de sa durée. Les symptômes et les signes sont en rapport avec l’excès de sécrétion des hormones thyroïdiennes et l’auto-immunité sous-jacente. Les autres étiologies sont les nodules thyroïdiens hypersécrétants : goitre multinodulaire toxique et adénome toxique.
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L’hyperthyroïdie primaire peut être classée en forme avérée ou fruste (pauci- ou asymptomatique) en fonction de la sévérité de l’atteinte biochimique, avec une notion de continuum entre les deux formes.
L’hyperthyroïdie secondaire (d’origine centrale) est rare et survient en cas de stimulation non régulée de la glande thyroïde normale par de la TSH issue d’une sécrétion hypophysaire inappropriée (adénome thyréotrope).
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Les symptômes évocateurs d’hyperthyroïdie sont nombreux et non spécifiques : palpitations, essoufflement, fatigue, faiblesse musculaire, nervosité, anxiété, irritabilité, tremblement des extrémités, troubles du sommeil, perte de poids, accélération du transit, diarrhée, hyperphagie, hypersudation, thermophobie, rétraction des paupières supérieures. Elle peut se compliquer de dysfonctionnement cardiovasculaire (fibrillation atriale, thromboses veineuses), troubles neuropsychiatriques, ostéoporose, dénutrition.
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L’interrogatoire et l’examen clinique visent à orienter l’étiologie : antécédents personnels ou familiaux de pathologie thyroïdienne ou maladies auto-immunes, prise de médicaments inducteurs d’hyperthyroïdie (amiodarone, lithium, immunothérapie, IFN α), notion d’épisode infection ORLrécent, symptômes compressifs (dysphagie, raucité de la voix), douleur cervicale antérieure, grossesse, exposition à un produit iodé, signes d’orbitopathie...
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Le dosage biologique recommandé en première intention à visée diagnostique est le dosage de la TSH. Un dosage de T4L +/- de T3L si T4L normale (systématiquement en cas de traitement par amiodarone) est réalisé « en cascade », d’emblée si TSH < 0,1 mUI/l ou après confirmation à six semaines si TSH entre 0,1 et 0,4 mUI/l. Il est recommandé au prescripteur d’indiquer le contexte de prescription de la TSH, à savoir : diagnostic initial, contrôle, ou suivi sous traitement. Un dosage de T4L avec TSH normale sera demandé en cas de conviction clinique très forte d’hyperthyroïdie.
Il est recommandé d’adresser à l’endocrinologue pour avis spécialisé en cas d’hyperthyroïdie avérée, hyperthyroïdie frustre persistante, hyperthyroïdie chez une femme ayant un projet de grossesse ou enceinte, hyperthyroïdie avec discussion de traitement radical (irathérapie, chirurgie).
Le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH confirmera le diagnostic de maladie de Basedow. S’il est négatif, une scintigraphie et une échographie thyroïdienne seront réalisées.
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Point formation n°8

L’hyperthyroïdie avérée est traitée de façon symptomatique (bêtabloquants, privilégier le propanolol inhibant la conversion de T4 en T3) et étiologique. Il n’est pas recommandé de traiter en population générale les patients asymptomatiques de moins de 65 ans avec TSH 0,1 mUI/l. Une TSH sera dosée tous les six à douze mois ou en cas de symptômes.
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Le traitement de la maladie de Basedow repose sur la prescription d’un antithyroïdien de synthèse, en première intention le thiamazole ou le carbimazole, pour restaurer l’euthyroïdie, puis plusieurs options se discuteront en fonction du contexte et après avis spécialisé: poursuite des antithyroïdiens de synthèse (durée 12-18 mois), irathérapie, chirurgie.
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En cas de goitre multinodulaire toxique ou d’adénome toxique, une irathérapie sera préconisée en première intention. Pourront être discutés selon les cas : chirurgie, antithyroïdien de synthèse, thermoablation.