FMC : 10 points clésLe traitement hormonal de la ménopause

Le THM peut être proposé aux femmes ayant un syndrome climatérique invalidant. Il s’agit également d’une option thérapeutique chez les patientes ménopausées avec ostéoporose densitométrique ou fracturaire. Dans le cas d’un syndrome génito-urinaire de la ménopause isolé, la prise en charge repose préférentiellement sur l’utilisation de traitement locaux estrogéniques, hydratants et/ou lubrifiants.

Le THM en France est constitué d’une molécule d’estradiol et d’un progestatif : principalement la progestérone naturelle (ou son dérivé, la dydrogestérone). Il existe également des associations combinées par voie orale ou par patch.
Si la femme veut maintenir des hémorragies de privation mensuelles, la progestérone sera administrée de façon discontinue au moins douze jours par mois, à visée de protection endométriale (limite le risque de cancer de l’endomètre). Et pour les femmes avec antécédent d’hystérectomie, l’utilisation d’estrogènes seuls est possible.

L’administration d’estradiol par voie orale augmente le risque d’événement embolique veineux (primo-événement ou récidive) : elle est donc contre-indiquée chez la femme à risque. Utilisée par voie transdermique (patch ou gel), cette molécule ne semble pas associée au risque d’événement veineux. Néanmoins, son utilisation doit rester prudente chez les femmes avec histoire clinique thrombotique complexe ou en cas de thrombophilie sévère du fait du peu de données disponibles dans ces populations spécifiques. La progestérone et la dydrogestérone n’augmentent pas le risque de thrombose veineuse.

Le risque d’événement artériel lors de l’utilisation d’une estrogénothérapie dépend du risque cardiovasculaire global de la femme : il ne semble pas augmenté chez les femmes à faible risque. Chez les femmes à haut risque, l’utilisation du THM est contre-indiqué. En cas de risque vasculaire intermédiaire, la réalisation d’un bilan cardiovasculaire personnalisé et la discussion avec un cardiologue spécialisé sont nécessaires avant d’envisager l’introduction d’un THM. En cas d’accord, une estrogénothérapie à faible dose par voie transdermique associée à de la progestérone naturelle (ou dydrogestérone) doit être favorisée.
Dans tous les cas, l’introduction d’un THM n’est pas recommandée au-delà d’un délai de dix ans après le début de la ménopause.

L’utilisation prolongée, de plus de cinq ans, du THM est associée à une augmentation du risque de cancer du sein. Ce risque semble légèrement plus élevé lors de l’utilisation d’un THM combiné comparativement à une estrogénothérapie seule. Il varie également en fonction du délai entre l’introduction du THM et le début de la ménopause (risque plus élevé en début de ménopause).
Une mammographie doit être réalisée dans l’année précédant l’introduction d’un THM. Néanmoins, la fréquence de sa réalisation n’est pas impactée par l’utilisation de celui-ci. L’histoire mammaire personnelle et les antécédents familiaux oncologiques devront donc être pris en compte avant l’introduction du traitement hormonal.

L’utilisation d’un THM est donc contre-indiquée chez les femmes avec antécédent de tumeur hormono-dépendante, de risque vasculaire élevé ou d’insuffisance hépatique.

Certaines alternatives non hormonales ont montré une efficacité sur les symptômes vasomoteurs de la ménopause et pourront être proposées aux femmes symptomatiques ayant une contre-indication au THM ou en cas de refus des traitements hormonaux : certains antidépresseurs, le yoga ou l’acupuncture...

De nouvelles thérapeutiques pourraient être prochainement disponibles sur le marché français, comme les antagonistes non hormonaux sélectifs du récepteur à la neurokinine 3.