FMC : 10 points clésTraitement de l’hépatite B

Des progrès thérapeutiques majeurs ont été accomplis ces dernières années pour limiter la survenue des complications sévères de la maladie.

05/04/2019 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

L’hépatite B est une maladie transmissible, particulière par le risque de passage à la chronicité et ses complications à type de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC). Les modalités de transmission du virus de l’hépatite B (VHB) sont parentérale (transfusion, toxicomanie, tatouage), sexuelle, maternofoetale. Le médecin traitant a un rôle de prévention (information sur la transmission, vaccination), pour le dépistage et pour le traitement.
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Dans le monde, 2 milliards de personnes sont infectées par le VHB, 350 millions sont porteuses du virus, et 1,1 million de décès par an sont en rapport avec la maladie. En Europe du Nord, la prévalence est inférieure à 1 % mais avec une exposition plus importante dans les sous-groupes à risque (immigration depuis un pays à forte endémie, usage de drogue par voie parentérale, nomadisme sexuel, infection par le VIH).
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L’infection aiguë par le VHB est symptomatique dans 40 % des cas, et son évolution est le plus généralement bénigne, en dehors des hépatites fulminantes (0,1 à 0,5 % des cas). Dans 2 à 10 % des cas, l’infection entraîne une hépatite B chronique, généralement asymptomatique.
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L’infection chronique par le VHB est le plus souvent diagnostiquée chez un patient asymptomatique :
– dans le cadre d’un bilan dans un groupe à risque ;
– au cours du bilan d’une élévation des transaminases ;
– au cours d’un bilan de santé systématique (grossesse, autre…).
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Le bilan initial doit comporter dans un premier temps une confirmation de la positivité de l’Ag Hbs suivie d’un bilan virologique du VHB (Ac anti-Hbc, Ag Hbe, Ac anti-Hbe et une mesure quantitative de l’ADN viral du VHB). La recherche de co-infection doit être systématique (hépatite C, VIH, hépatite delta). La recherche de CHC est déterminée par le dosage de l’alphafoetoprotéine et l’échographie hépatique.
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Le portage inactif du VHB est défini par un ADN du VHB inférieur à 2 000 UI/ml et des transaminases normales. Dans ce cadre, seule une surveillance semestrielle (Alat et ADN du VHB) est préconisée.
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Lorsque l’ADN du VHB est supérieur à 2 000 UI/ml et/ou les transaminases sont élevées, un bilan préthérapeutique est recommandé soit par biopsie hépatique, soit, le plus souvent, par méthode non invasive. Quelle que soit la technique, un score A (activité) et F (fibrose) est déterminé. Lorsque le score est inférieur à 2 pour A et F, alors une surveillance est recommandée (transaminases et ADN du VHB).
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Point formation n°8

Lorsque le score est supérieur à 2 pour A et/ou F, un traitement est indiqué. Le choix du traitement tiendra compte du niveau de virémie, du statut Ag Hbe et du niveau des transaminases. Le traitement repose sur le peginterféron alpha-2 et les analogues nucléosidique et nucléotidique. L’objectif du traitement est d’obtenir l’inhibition de la réplication virale, et en cas d’atteinte chronique la stabilisation de la fibrose dans le but de prévenir la survenue de cirrhose et de CHC. L’évaluation de l’efficacité du traitement repose sur la surveillance de l’ADN du VHB. La persistance d’une virémie impose le changement et/ou l’adjonction d’un nouveau traitement nucléosidique ou nucléotidique. Lorsque la virémie est obtenue par un des traitements nucléosidique ou nucléotidique, ce dernier doit être maintenu jusqu’à séroconversion Hbe/Hbs.
Les patients au stade de cirrhose doivent être traités en milieu spécialisé et, en cas de cirrhose décompensée, l’éventualité d’une greffe doit être discutée.
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L’information du patient doit être précise, en particulier concernant les modalités et les risques de transmission. Il faut également l’informer des facteurs aggravants, comme l’obésité, l’alcool, la prise de médicaments hépatotoxiques. Il faut également éviter de partager brosse à dents, rasoirs, ciseaux, aiguilles et préconiser l’utilisation de préservatifs.
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Le dépistage de l’entourage est essentiel. Il doit comporter une détermination sérologique comprenant : Ac anti-Hbs, Ag Hbs et Ac anti-Hbc. En cas de négativité de l’Ag Hbs et de l’Ac anti-Hbs, il faudra proposer une vaccination.