Syndrome de Guillain-Barré : une urgence diagnostique et thérapeutique

Article initialement paru sur le site de La Revue du Praticien

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB), ou polyradiculonévrite aiguë, est la cause la plus fréquente de neuropathie aiguë paralysante dans le monde. Elle apparaît le plus souvent dans le mois suivant un épisode infectieux. Il s’agit d’une pathologie potentiellement grave, nécessitant d’être reconnue et prise en charge en urgence.

 

Une pathologie rare

Le SGB est une pathologie relativement rare : son incidence atteint 100 000 nouveaux cas par an dans le monde et environ 0,85 cas pour 100 000 habitants par an en Europe.¹

Elle concerne plus fréquemment les hommes que les femmes, et le risque augmente avec l’âge. Deux pics d’incidence ont été identifiés : un premier chez les enfants et jeunes adultes ; un deuxième à partir de 55 ans, âge médian de la maladie.

Environ deux tiers des patients rapportent un épisode infectieux dans les quatre semaines précédant le début des symptômes neurologiques. En Europe, il s’agit majoritairement d’infections respiratoires (38 %) et digestives (25 %).¹ Ainsi, il existe une variation saisonnière de l’incidence du SGB, relative aux pics d’incidence des infections virales : l’hiver, en Europe. 

 

Une physiopathologie de mieux en mieux comprise

Jusqu’à la fin des années 1980, le SGB était considéré comme une pathologie unique de la myéline dont l’origine la plus probable était dysimmunitaire.

De nos jours, la description de différentes formes de SGB, démyélinisantes (90 % des cas en Europe) ou axonales (majoritaires en Asie), associées ou non à des types particuliers d’anticorps anti-gangliosides, a permis une meilleure compréhension de la pathologie.²

Lien avec les agents infectieux

À l’heure actuelle, si le lien entre SGB et agents infectieux est encore principalement épidémiologique, l’hypothèse d’un mimétisme moléculaire supposant une relation causale entre l’agent infectieux et le SGB est largement étayée par les travaux sur les infections à Campylobacter jejuni associées aux formes axonales. Des analogies structurales ont ainsi été mises en évidence entre des antigènes de surface de C. jejuni et des gangliosides composants du système nerveux périphérique.³C. jejuni est responsable de troubles digestifs ; il est plus fréquent en Asie et précède des formes motrices axonales.

Les infections à cytomégalovirus (CMV), au virus d’Epstein-Barr (EBV) ou au virus Zika précèdent certaines formes démyélinisantes.

D’autres agents infectieux comme le virus Influenza A de la grippe, Haemophilus-influenzae, Mycoplasma pneumoniae, le virus de l’hépatite E, les arboviroses (dengue, chikungunya) et le SARS-CoV-2 ont également été incriminés.

Autres facteurs déclenchants
Certains traitements comme les inhibiteurs de points de contrôle (ou de checkpoints), immunothérapies en plein essor dans le traitement de nombreux cancers, peuvent entraîner des neuropathies qui s’apparentent au SGB et en favorisent également la récidive.⁴  

Les traumatismes et les interventions chirurgicales ont également été décrits comme possibles facteurs déclenchants.

Pas de sur-risque démontré en post-vaccinal
Des cas de SGB ont également été rapportés après une vaccination contre la grippe, la rage ou le Covid-19. Dans les études en population, l’association statistique entre vaccins et SGB et le sur-risque lié à la vaccination (par rapport au risque lié à l’infection elle-même) n’ont cependant pas été démontrés.⁵ Il n’existe pas non plus de contre-indication à la vaccination chez les patients aux antécédents de SGB, et les dernières données, y compris sur la vaccination contre le Covid-19, sont rassurantes.⁶  

 

Une évolution en trois phases et le plus souvent favorable

Dans sa forme typique, le SGB prend la forme d’un déficit sensitivo-moteur périphérique symétrique, ascendant, débutant au niveau des membres inférieurs et en distalité, et remontant pour toucher progressivement les membres supérieurs, le tronc et la face. L’interrogatoire retrouve un facteur déclenchant dans le mois précédant les premiers signes neurologiques.

L’évolution naturelle se divise en trois phases :

la première, dite phase ascendante, est celle de l’installation des symptômes neurologiques. Elle dure classiquement de quarante-huit heures à quatre semaines, sa durée moyenne étant de neuf jours ;⁷ 
la deuxième est la phase de plateau, marquée par une stabilité des déficits neurologiques, de quelques jours à plusieurs mois. Durant cette phase, une fluctuation des symptômes peut rarement être observée ;
enfin, la phase de récupération, maximale les premiers mois, peut durer jusqu’à plusieurs années. La régression des déficits est le plus souvent observée dans l’ordre inverse de leur apparition.

Le taux de mortalité du SGB est estimé à 5 %. Si la majorité des patients récupèrent totalement, environ 20 % d’entre eux ont besoin d’une aide à la marche un an après le début des symptômes. Les récidives sont rares et concernent environ 5 % des patients.²

Les facteurs de mauvais pronostic sont l’âge (plus de 40 ans), la rapidité d’installation des symptômes et leur sévérité, des antécédents d’infection à Campylobacter jejuni et les formes axonales motrices pures (Acute Motor Axonal Neuropathy [AMAN]).

 

Poser le diagnostic

Les critères diagnostiques de Brighton⁸ s’appuient sur des arguments cliniques, biologiques et électrophysiologiques. Ils peuvent être une aide pour le clinicien (tableau 1).

D’abord la clinique !
L’interrogatoire et l’examen clinique sont les éléments clés du diagnostic. Dans la forme typique démyélinisante du SGB, ils recherchent l’apparition d’une paralysie des membres d’évolution ascendante (des pieds jusqu’aux mains), symétrique et rapidement progressive, le plus souvent associée à des paresthésies. En cas de signes d’atteinte du système nerveux central (y compris confusion, aphasie, hémianopsie, syndrome pyramidal), le diagnostic doit être remis en cause.

Signes sensitifs précurseurs
Les signes sensitifs sont parmi les premiers à apparaître. Le plus souvent, il s’agit de paresthésies distales touchant les pieds et/ou les mains. Elles sont le signe d’une atteinte des grosses fibres myélinisées véhiculant la sensibilité profonde et proprioceptive. L’examen clinique peut révéler une ataxie proprioceptive, dont les symptômes sont aggravés à la fermeture des yeux. La pallesthésie, l’examen du sens de position du gros orteil, et l’épreuve de préhension aveugle sont typiquement altérés en cas d’atteinte sévère.

Atteinte motrice ascendante
Dans sa forme typique, le déficit moteur commence aux membres inférieurs et en distalité, de façon globalement symétrique, et remonte en quelques jours au niveau des membres supérieurs, du tronc et de la face. En phase de plateau, l’atteinte motrice touche le plus souvent les quatre membres et prédomine au niveau des ceintures.

Il s’agit d’une atteinte périphérique, caractérisée par une aréflexie ostéotendineuse et une paralysie dite « flasque » ou non rigide.

La sévérité de l’atteinte motrice des membres est classiquement quantifiée à l’aide du score MRC (Medical Research Council) [tableau 2].

L’atteinte de la face (mono- ou diplégie faciale) et les troubles oculomoteurs ne sont pas rares. Les signes de gravité pouvant engager le pronostic vital sont liés à l’atteinte motrice des muscles respiratoires et/ou des muscles oropharyngés. L’atteinte de la mécanique ventilatoire (tirage, respiration paradoxale), l’apparition d’une dyspnée en décubitus dorsal, la diminution de la capacité vitale mesurée à l’aide d’un spiromètre ou via l’épreuve de comptage en apnée, l’apparition de toussotements à l’ingestion de liquide ou la difficulté à tousser pour dégager ses voies aériennes sont des signaux devant alerter le clinicien et motiver un avis réanimatoire.

Atteinte du système nerveux autonome
L’atteinte du système nerveux autonome peut être d’intensité variable. Elle se caractérise par des sensations de flushs, des sueurs, une gastroparésie (alternance diarrhée et constipation), des troubles vésico-sphinctériens (rétention ou incontinence). Les manifestations cardiovasculaires (labilités tensionnelle et de la fréquence cardiaque, arythmie) constituent également un critère de sévérité pouvant engager le pronostic vital.

Douleurs fréquentes chez l’enfant
Les douleurs sont un symptôme particulièrement fréquent chez les enfants et peuvent compliquer le diagnostic. Il peut s’agir de douleurs radiculaires ou musculaires.

Certaines formes rares ont un tableau clinique atypique 
Parmi les formes plus rares de SGB, plusieurs tableaux sont bien décrits :

la forme motrice pure sans atteinte sensitive, dite AMAN est une forme axonale plus sévère que la forme démyélinisante. L’AMSAN (Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy) est une forme axonale plus rare qui associe une atteinte sensitive à l’atteinte motrice ;
le syndrome de Miller-Fisher est une forme le plus souvent bénigne, caractérisée par une ophtalmoplégie, une ataxie et une aréflexie. En cas de trouble de la conscience associée, une encéphalite de Bickerstaff doit être évoquée ;
la forme pharyngo-cervico-brachiale (dite PCB) est rare et se caractérise par une atteinte motrice du pharynx, du cou et des muscles proximaux des membres supérieurs donnant une allure de tête tombante associée à des troubles de la déglutition ;
la diplégie faciale associe une atteinte faciale périphérique bilatérale et des paresthésies distales des membres.

Analyse du liquide cérébro-spinal : essentielle !
L’analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) par ponction lombaire doit être systématique, car elle permet d’éliminer les diagnostics différentiels de SGB, en particulier une méningoradiculite. Dans le syndrome de Guillain-Barré, l’analyse du LCS peut être normale si elle est réalisée précocement. De façon typique, le nombre de globules blancs est inférieur à 10/μL et la protéinorachie est supérieure à 0,5 g/L.

Initier le traitement avant l’électroneuromyogramme ! 
L’électroneuromyogramme est utile pour confirmer le diagnostic de SGB, préciser le type d’atteinte et évaluer le pronostic de récupération. Il n’est cependant pas indispensable à l’initiation du traitement. Réalisé trop tôt, il peut apparaître normal et doit être répété une à deux semaines après.

Dans les formes démyélinisantes de SGB, l’atteinte de la myéline est responsable d’un ralentissement global des vitesses de conduction nerveuse (allongement des latences distales, augmentation de la durée du potentiel d’action musculaire, allongement des voies réflexes [ondes F, réflexe H], ralentissement des vitesses de conduction nerveuse) et de la présence de blocs de conduction.

Dans les formes axonales de SGB, il existe une diminution d’amplitude des potentiels d’action musculaires sans signe de démyélinisation et, rarement, des blocs de conduction.

Les anticorps négatifs n’éliminent pas le diagnostic !
Le bilan biologique standard est le plus souvent normal. Un syndrome inflammatoire biologique important doit ainsi remettre en cause le diagnostic. Une hyponatrémie secondaire à une sécrétion inappropriée d’ADH peut être observée. La présence d’anticorps anti-gangliosides dans le sang, le plus souvent d’isotype IgG, est fréquente et caractéristique de certains variants (syndrome de Miller-Fisher, encéphalite de Bickerstaff et anticorps anti-GQ1b ; formes motrices pures et anticorps anti-GM1 et GD1a ; formes pharyngo-cervico-brachiales et anticorps anti-GT1a et GQ1b). Cependant, l’attente des résultats de ces examens ne doit pas retarder la mise en place du traitement, et la négativité des anticorps n’élimine pas le diagnostic.

Imagerie : non systématique !
Aucun examen d’imagerie n’est recommandé de façon systématique dans le diagnostic de SGB. Leur intérêt principal est d’éliminer un diagnostic différentiel (tableau 3) dans les formes atypiques, en particulier lorsqu’une atteinte cérébrale ou médullaire est suspectée.

Des signes non spécifiques présents à l’IRM avec injection de gadolinium peuvent être observés, comme une prise de contraste des racines nerveuses.

L’échographie des racines nerveuses est une technique peu réalisée en pratique et dont le résultat dépend de l’opérateur. Elle est utile notamment chez l’enfant, chez qui les autres examens (ponction lombaire, ENMG) sont parfois difficilement réalisables.²

 

Une prise en charge urgente

Le SGB est une urgence diagnostique et thérapeutique (figure). La suspicion clinique doit amener le médecin de ville à orienter le patient en urgence vers un centre hospitalier. Durant la phase ascendante, une surveillance étroite en hospitalisation est nécessaire. La présence de signes de gravité comme des troubles de la déglutition, une dyspnée ou une dysautonomie doit motiver l’avis d’un médecin réanimateur.

Immunothérapie
Le traitement spécifique du SGB repose sur les immunoglobulines ou les échanges plasmatiques dont l’efficacité à long terme est équivalente. Ils permettent d’accélérer la récupération, mais aucun n’arrête la progression de la maladie. Ainsi, l’intérêt du traitement des formes peu symptomatiques est controversé.

Dans les autres cas, le traitement doit être débuté le plus rapidement possible. En cas de mauvaise efficacité ou de fluctuations des symptômes, l’intérêt de renouveler une cure d’immunoglobulines n’a pas été démontré.^₉ Il n’y a pas non plus lieu d’associer les deux traitements (les échanges plasmatiques réalisés dans les 15 jours après l’administration d’immunoglobulines annulent les effets de celles-ci).

En pratique, les immunoglobulines sont administrées par voie intraveineuse, à la dose de 2 g/kg pendant cinq jours. Les effets indésirables sont rares : céphalées, bouffées de chaleur, réactions anaphylactiques, thromboses veineuses, principalement. Une surveillance particulière de la créatininémie est nécessaire en cas d’insuffisance rénale.

Quatre ou cinq séances à raison de 50 mL/kg de plasma échangé ont démontré leur efficacité. Ces séances sont réalisées généralement toutes les quarante-huit heures selon la tolérance biologique du traitement, sur voie veineuse centrale le plus souvent. Leur réalisation sur voie veineuse périphérique, moins contraignante, se développe actuellement. L’albumine comme soluté de substitution est par ailleurs préférée au plasma frais, du fait d’une meilleure tolérance. Une dysautonomie sévère ou une infection non contrôlée peuvent contre-indiquer leur réalisation.

La corticothérapie n’est, à ce jour, pas recommandée dans la prise en charge du SGB, sauf dans de rares cas particuliers secondaires à la prise d’inhibiteurs de points de contrôle.

D’autres traitements prometteurs sont en cours d’évaluation, comme l’éculizumab, anticorps monoclonal anti-C5._¹⁰

Prise en charge en réanimation
La prise en charge en réanimation repose principalement sur la ventilation invasive qui concerne 20 à 30 % des patients. Le principal facteur prédictif d’intubation est un déficit moteur sévère et d’aggravation rapide (perte de la marche, atteinte axiale en moins de 7 jours). L’indication d’intubation oro-trachéale est liée à des critères cliniques que sont la présence de troubles de la mécanique ventilatoire (tirage, respiration paradoxale, polypnée), d’une toux faible, et/ou de troubles de la déglutition. Contrairement aux détresses respiratoires en lien avec des pathologies du parenchyme pulmonaire ou des bronches, les altérations gazométriques (hypoxémie, hypercapnie) sont tardives dans les pathologies neuromusculaires et signent l’épuisement respiratoire, qu’il ne faut pas attendre pour recourir à la ventilation invasive. Une intubation trop tardive est à risque de pneumopathie, voire d’arrêt respiratoire. La durée de ventilation mécanique est longue, pouvant durer parfois plusieurs mois. La trachéotomie peut être proposée pour favoriser le confort et la rééducation des patients.¹¹ Elle peut également faciliter le sevrage ventilatoire, qui nécessite des épreuves de sevrage longues de plusieurs heures et des tests de déglutition répétés.

Il n’existe à l’heure actuelle aucune place pour la ventilation non invasive dans la prise en charge du SGB, qui est à risque de retarder l’intubation. Elle est par ailleurs contre-indiquée en cas de trouble de la déglutition et de dysautonomie sévère.

Prévention des complications
La prévention des complications est un enjeu majeur dans la prise en charge des patients atteints de SGB. Il s’agit principalement de mesures symptomatiques, incluant le support d’organes (ventilation mécanique, nutrition entérale) et les traitements prophylactiques (anticoagulation préventive contre le risque de maladie veineuse thromboembolique, par exemple).

La rééducation précoce, motrice et respiratoire, par des professionnels formés, est fortement recommandée.¹⁰ La douleur, l’anxiété et les troubles de l’humeur ne doivent pas être sous-estimés et doivent être pris en charge de façon adaptée.