AVC : de nouvelles orientations dans la prévention secondaire

La première étape de la prise en charge d’un patient ayant subi un AVC est la réalisation d’une évaluation diagnostique visant à déterminer le risque de récidive et à définir la stratégie thérapeutique. La prise en charge comporte une imagerie cérébrale en urgence et une imagerie neurovasculaire, des analyses sanguines – auxquelles pourront s’ajouter un profil lipidique et un dépistage du diabète –, un dépistage de la fibrillation auriculaire (et une échocardiographie en cas d’AVC ischémique d’origine embolique), et une recherche de possibles déficiences neurologiques et limitations fonctionnelles : cognition, dépression, dysphagie, capacité à mener ses activités quotidiennes…

Le mode de vie du patient doit être évalué pour pouvoir agir sur les facteurs de risque comportementaux : alimentation, apport sodique (maximum 2 g/j, soit 5 g de sel), activité physique, poids, consommation d’alcool, tabagisme, contraception hormonale ou traitement hormonal substitutif. "Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos) est très corrélé à un risque vasculaire, un risque de récidive et un risque de mortalité. Aussi, les experts préconisent de rechercher un Sahos par polysomnographie dès la phase aiguë pour mettre en place un appareillage si besoin", a indiqué la Dre Claire Join-Lambert, neurologue à Paris.

 

Effets positifs de l’association IEC+diurétiques…

La pression artérielle doit être évaluée au moins une fois par an et traitée par une association d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et de diurétiques, de préférence à action prolongée. "Les diurétiques diminuent de 32% le risque d’AVC et de 25% les événements vasculaires, mais n’ont pas d’effet sur la fréquence des infarctus du myocarde. Les IEC n’ont pas d’effet sur la survenue d’AVC mais baissent le risque d’infarctus de 26%. La combinaison IEC+diurétiques diminue de 40% les AVC et de 45% les infarctus. Les bêta-bloquants n’ont pas d’effet dans le domaine", a détaillé le Dr Join-Lambert.

La prise en charge porte également sur les lipides, via des changements comportementaux (nutrition, activité physique…) et la prescription de statines. L’action de celles-ci peut être renforcé par la prise d’ézétimibe, voire d’un anti-PCSK9 dont la prescription est soumise à une procédure d’accord préalable. "L’ézétimibe réduit de 21% le risque d’AVC dans une population à haut risque, selon l’étude Improve-IT menée sur 5 000 patients. Et l’evolocumab réduit de 15% le risque cardio-neurovasculaire versus placebo selon l’étude Fourier sur 27 000 patients", a rapporté la Dre Join-Lambert. "L’evolocumab est administré par injection tous les 15 jours. Un essai en cours porte sur des injections tous les 6 mois, ce qui améliorerait grandement l’observance", a salué le Pr Didier Smadja, neurologue au Centre hospitalier sud-francilien de Corbeil-Essonnes.

 

… et des anti-diabétiques sur les risques neuro-cardiovasculaires

Ce dernier pointe un autre "progrès majeur". "Les nouveaux médicaments contre le diabète réduisent les complications cardiovasculaires au-delà de la diminution de l’hémoglobine glyquée." "Les incrétino-mimétiques (antagonistes des récepteurs du GLP-1) permettent une baisse de 17% des AVC, de 14% des événements cardiovasculaires majeurs (MACE), de 13% de la mortalité cardiovasculaire et de 10% de l’infarctus du myocarde", a précisé le Dr Join-Lambert.

Le traitement comprend la prise d’acide acétylsalicylique en phase aigüe, puis l’instauration d’un traitement antiplaquettaire dès que possible, après exclusion d’une hémorragie intracrânienne. Le traitement préventif de longue durée peut reposer sur l’administration d’acide acétylsalicylique, de clopidogrel ou d’une association d’acide acétylsalicylique et de dipyridamole à libération prolongée.

Enfin, la présence d’une fibrillation auriculaire doit être détectée au moyen d’un ECG 12 dérivations et prise en charge par un anticoagulant oral (AOD), préférable à l’acide acétylsalicylique et au traitement antiplaquettaire à double modalité. La clairance de la créatinine doit être évaluée au moins une fois par an ou lors d’un changement de l’état de santé du patient.

L’observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux doit faire l’objet d’un réexamen régulier.

 

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