"Nous ne pouvons plus accepter que des médecins s'épuisent pour faire des gardes et que d'autres refusent de participer à cet effort commun"

 

 

Egora-Le Panorama du médecin : Dans son discours de vœux aux acteurs de la santé, Emmanuel Macron a dit qu'il voulait sortir du tout paiement en l'acte, à l'hôpital comme en ville, pour aller vers un financement en partie basé sur des objectifs de santé publique territoriaux, et en partie sur un "financement à la mission". En quoi cela consiste ?  

Agnès Firmin le Bodo : Le Président de la République a fixé le cap. Les acteurs de la santé en avaient besoin.  Le diagnostic a été posé, il est connu depuis 2018 et a abouti sur le vote de la stratégie "Ma Santé 2022". Après la crise sanitaire et alors que la santé constitue avec l'éducation et l'écologie, l'une de ses trois priorités clairement énoncées lors de la campagne présidentielle, il était important que le Président s’adresse aux acteurs pour leur donner les perspectives des prochains mois et des prochaines années.  

Avec ce discours, nous sommes dans la continuité des réformes qui ont été annoncées en 2018, mais qui n'ont pas pu être mises en œuvre ou n'ont pas produit suffisamment leurs effets du fait de la crise sanitaire. Mais il s'agissait aussi de tirer le bilan de cette crise, qui a confirmé le diagnostic sur les fragilités de notre système. Le Président nous demande maintenant d’aller plus vite et plus fort et d’engager une refondation en profondeur, avec des mesures concrètes assorties d’un calendrier précis et rapproché.   

La réforme de la tarification à l'activité à l'hôpital (T2A), vivement souhaitée depuis plusieurs années, avait déjà été ébauchée. Très clairement, le Président de la République souhaite sortir du "tout T2A" à l'hôpital et dans les cliniques pour éviter d'engendrer un système pernicieux où l'on ne traite que ce qui est "rémunérateur" et où l'on oublie ce qui est un peu plus chronophage et donc moins rémunérateur, mais tout aussi nécessaire.   

Depuis " Ma Santé 2022", des indicateurs de qualité des soins et de pertinence des actes ont commencé à être pris en compte dans le financement mais il nous faut aller beaucoup plus loin. On voit bien l'importance de prendre en compte des objectifs de santé publique, des indicateurs territoriaux car les besoins de santé de nos concitoyens ne sont pas les mêmes en Ile-de-France ou en Alsace. Plus je parcours les territoires – j'en suis à plus de 40 grands déplacements – plus je mesure leur diversité. Même si la problématique de la désertification médicale est la même partout, tous les territoires n’ont pas la même organisation des soins et on ne peut pas appliquer le même modèle partout. L'enjeu, c'est la co-construction et le travail avec les acteurs du territoire – que ce soit les professionnels de santé, les ARS, les élus ou les usagers – pour définir les bons indicateurs.  

Dès le prochain PLFSS, nous devons poser les premières briques de ce nouveau système de rémunération, à l'hôpital comme en ville puisque l'on parle de parcours coordonné. La tarification à l'acte ne va pas disparaître non plus pour les médecins de ville mais il nous faut savoir aussi accompagner les nouvelles missions des médecins et leur coordination avec l’hôpital. Dans une logique gagnant-gagnant, de droits et de devoirs, en fonction des objectifs qui sont les nôtres, nous allons réfléchir à la prise en compte financière de missions : prise en charge de patients en ALD, permanence des soins, organisation des soins coordonnée, capacité à travailler en équipe… Derrière l'acte à 25 euros, il existe déjà des valorisations (comme le forfait patientèle médecin traitant) qui augmentent la rémunération de la consultation. En fonction de la patientèle, la consultation est plutôt entre 32 et 35 euros.  

 

Il y a une volonté clairement énoncée de concentrer "l'effort financier des négociations conventionnelles" sur les médecins qui assument des missions supplémentaires telles que les gardes ou la formation des internes. N'est-ce pas pénaliser ceux qui, déjà surchargés, ne peuvent en faire plus ?  

Je crois qu'il est important de rappeler deux choses. Premièrement, le médecin généraliste traitant reste la pierre angulaire du système de santé - le Président de la République l'a clairement exprimé.   

Deuxièmement, nous devons accompagner l'évolution de la médecine libérale. Les besoins de santé augmentent et nous avons moins de médecins : près de la moitié des médecins aujourd'hui ont plus de 60 ans. L'idée n'est pas de créer des charges supplémentaires, mais de répondre à cette problématique en gagnant du temps médical avec les assistants médicaux pour passer de 4 000 à 10 000 à la fin de l’année prochaine, le travail sur la suppression de certificats médicaux ou "les lapins", l'exercice coordonné, le partage d'actes…   

Nous avons aussi tous l'obligation de répondre à nos 657 000 patients en ALD qui n'ont pas de médecin traitant : nous leur proposerons un médecin traitant d’ici la fin de l’année. C'est notre devoir, notre responsabilité. Et je sais que ce constat est partagé par les médecins, c'est la raison pour laquelle l'Ordre des médecins est revenu dans le Clio*. La volonté est là, partagée, charge à nous de la matérialiser en actes et en décisions sur le terrain qui permettent à la fois de dégager du temps médical et d'organiser la prise en charge de nos concitoyens de façon un peu différente, notamment dans le suivi des pathologies chroniques, avec d'autres professionnels qui ont des compétences reconnues, en partageant des actes. Et ça se fait déjà… Soit dans le cadre de protocoles locaux ou parce que ce qui était une nécessité durant la crise sanitaire est devenu naturel, et presque un besoin dans leur exercice. Le médecin qui a une patiente à 30 km et ne peut pas y aller tous les jours va compter sur l'infirmière qui y va et qui se servira des moyens technologiques à disposition en cas de doute. Tout ça se fait déjà naturellement mais c'est bien de l'institutionnaliser, ça oblige tout le monde à s'y mettre, puisque ça marche !  

L’idée n’est donc bien entendu pas de pénaliser les professionnels qui sont aujourd’hui surchargés. L’objectif est, au contraire, de mieux répartir, de mieux équilibrer les efforts de chacun. Nous ne pouvons plus accepter qu’il y ait d’un côté des médecins qui s’épuisent pour faire des gardes le week-end et faire toujours davantage pour prendre en charge une population sur un territoire, allant parfois jusqu’à mettre en risque leur propre santé. Et de l’autre côté, certains médecins qui refusent de participer à cet effort commun pour réorganiser différemment leur temps. Même si nous avons conscience qu’une majorité de médecins est dans la première catégorie, nous devons impérativement travailler à ce rééquilibrage de l’effort et à ce que chacun participe à la réponse aux besoins de notre population. C’est donc ce que nous allons faire dans un esprit de co-construction. 

 

Pour revenir à la rémunération, plusieurs milliers de généralistes libéraux ont manifesté jeudi 5 janvier pour demander notamment une revalorisation du C à 50 euros. Une revalorisation substantielle et générale est-elle donc exclue ? Être rémunéré davantage seulement si l'on assume des missions supplémentaires ne suffit pas à créer le choc d'attractivité nécessaire pour susciter des installations et maintenir des médecins en activité, soulignent certains…  

Je vais d'abord rappeler que nous avons un système français de prise en charge de la santé qui est très protecteur. Le PLFSS, c'est 600 milliards d'euros dont 250 milliards pour la santé. C'est ce qui permet à tous nos concitoyens d'accéder à la santé en fonction de leurs besoins et non de leurs moyens. Cela permet aussi aux médecins, notamment, d'être systématiquement payés par la nation à chaque acte réalisé. C'est une "assurance" d'activité, disons-le clairement.  

Les négociations sont en cours jusqu'en mars et j’ai confiance dans notre capacité collective à trouver le chemin qui alliera réponses nouvelles aux besoins des Français et valorisation des missions des médecins. Nous prendrons en compte la valeur du travail effectué par les médecins et les difficultés qui sont les leurs. Mais laissons les négociations se poursuivre. 

 

Emmanuel Macron a fixé un cap : les 657 000 patients sans médecin traitant s'en verront proposer un d’ici la fin de l'année. Comment parvenir à cet objectif à court terme ? 

Nous avons les chiffres département par département, mais évidemment, ce sont des moyennes : je ne pourrai pas vous dire que ça fait X nouveaux patients par médecin, ce serait stupide de ma part, sachant que dans certains départements, le besoin est plus fort, comme dans le Nord de la France qui compte une part plus importante de patients sous ALD avec des pathologies chroniques.  

J’ai fait l’exercice : en Seine-Maritime, ça ferait une moyenne de 5 nouveaux patients par médecin. Mais une fois qu’on dit ça, on sait que c’est à l’échelle macro. Aujourd’hui, on doit faire, avec la Cnam et les ARS, ce travail de dentelle… comme d’ailleurs celui d’aller toquer à la porte des médecins pour savoir pourquoi ils n’ont pas d’assistant médical. C’est un travail important mais je sais aussi que c’est une priorité pour les médecins, parce que c’est un enjeu de santé publique : sans suivi, ces 657 000 patients chroniques se retrouvent dans les services de garde ou les urgences des hôpitaux pour un diabète décompensé ou un problème cardiaque parce que le traitement n’est plus équilibré… C’est donc une priorité partagée et on va se donner les moyens ensemble d’y arriver.  

 

Vous avez donc bon espoir de parvenir à cet objectif d’ici fin 2023 ? 

Oui, je suis optimiste. Un optimisme raisonné et non béat, je le précise, et plus je me déplace, plus je le suis. Certes, je ne nie pas les difficultés – elles sont nombreuses et structurelles – mais je vois bien dans les territoires la volonté partagée de tous les acteurs d’apporter des réponses. La santé est la préoccupation majeure de nos concitoyens, et ces réponses se construiront avec les élus et les professionnels – j’en ai rencontrés plus de 1 000 lors de mes déplacements. Ces solutions nécessitent d’être accompagnées mais elles existent.  

Et les CNR santé, n’en déplaise aux grincheux qui pensaient que ça n’allait pas marcher, ont clairement mis en avant l’envie de vouloir partager et d’échanger sur ces sujets qui nous concernent tous, et d’apporter des réponses aux questions que l’on se pose. Ils ont aussi montré qu’il y a des choses qui existent déjà dans les territoires. J’ai été très frappée par la méconnaissance des professionnels, des citoyens et des élus au sujet des dispositifs en place. Et rien que pour ça, les CNR ont une vraie plus-value. Et nous compilons en ce moment toutes ces idées nées du terrain pour les présenter dans les prochaines semaines. 

J’ai participé à trois restitutions régionales, et il y a plein de propositions qui remontent, notamment la délégation d’actes qui a été très souvent proposée par nos concitoyens. D'ici à la fin de cette année, il faut que chaque citoyen puisse avoir accès dans son bassin de vie à une offre de soins. Nous devons créer à l'échelle d'un territoire une solution de santé en incitant les acteurs de santé à coopérer entre eux. Nous le ferons en systématisant nos CNR territoriaux sur l’ensemble des bassins de vie. Et ça va déboucher soit sur des nouvelles CPTS soit sur des réseaux par exemple pour pouvoir assurer la continuité des soins pour tous nos compatriotes. 

Les CNR ont également fait remonter des propositions en faveur de la prévention, et cela revient souvent. Par exemple, quelle est la place du sport-santé, de la lutte contre la mal nutrition, quelle est la place de l’environnement de vie ? Ça devient naturel d’en parler et de se demander comment l’intégrer dans la prise en charge de la santé. Parce que la prévention est devenue un sujet de santé… et c’est une nécessité.  

 

Vous évoquez les propositions en faveur de la délégation d’actes. Justement, le chef de l’État souhaite qu’elle soit "simplifiée, généralisée". Comment y parvenir vu l'opposition des syndicats de médecins libéraux ?  

Ce qui m’intéresse, c’est qu’on produise sur le terrain des effets directs pour la population. C’est sur les décisions que l’on prend et ce que l’on met en place qu’on sera jugé et non dans le poids des mots et le choc des photos. Il faut se fixer des objectifs concrets mais on ne pourra les atteindre qu’en gagnant du temps médical. 

Et puis, il faut bien comprendre les notions : accès direct, délégation de tâches, transfert de compétences… Les professionnels de santé paramédicaux ont des compétences décrites par la loi mais toutes ne sont pas forcément exploitées. Par exemple, au bout de combien d’années s’est-on rendu compte que les pharmaciens pouvaient vacciner ? Aujourd’hui, charge à nous de vérifier qu’elles sont toutes utilisées au maximum. Le sont-elles ? Clairement, la réponse est non.

Je suis moins catégorique que vous sur les syndicats : les syndicats ne sont pas fermement opposés au partage d’actes. Sur le terrain, ce...

partage d’actes, ça se fait naturellement. Je l’ai dit aux présidents des Ordres et des syndicats : chacun devra prendre ses responsabilités avec pour seule boussole la réponse aux besoins de santé des Français. Et le Président de la République a été très clair : c’est l’un des moyens de faire évoluer la prise en charge du patient. Si on veut que l’exercice coordonné autour du patient et la notion d’équipe traitante, avec le médecin comme pierre angulaire, prennent tout leur sens, il faut impliquer d’autres professionnels, dans le respect des compétences de chacun. Pourquoi une infirmière aurait le droit de prescrire des pansements mais pas d’antiseptiques ? Comment un pharmacien a pu renouveler certains traitements pendant la crise sanitaire parce que ça arrangeait tout le monde mais ne pas le faire de façon organisée ? Pourquoi une sage-femme ne pourrait pas renouveler un congé pathologique – attention, je ne parle pas de primo-prescription mais bien de renouvellement –, ou les lancettes dans le cas d’un diabète gestationnel ? Certes, il nous reste à définir les conditions de mise en place mais c’est ce vers quoi il nous faut essayer d’avancer.  

Depuis octobre et notamment le rapport du Clio*, on a déjà beaucoup avancé. J’ai reçu en bilatéral tous les Ordres, chacun m’a fait ses propositions et on a fait un travail d’expertise de ce qui était acceptable ou non, sur quoi il faut avancer… Ce travail existe déjà. Aujourd’hui, il faut passer de la volonté aux actes. C’est mieux de construire et de faire avec nos partenaires. Et puisqu’il faut avancer, on avancera.  

 

Le Président a évoqué "une multiplication des aides" pour les MG : Qu'en est-il ? 

On en parlait : il s’agit des patients en ALD, la permanence des soins, les soins non programmés, l’exercice partagé dans le cadre d’une équipe traitante… Ces aides existent déjà mais l’idée, c’est de voir comment on les caractérise. Et tout ça, c’est dans le cadre d’une convention qui est en cours de négociations et qui s’inscrit dans cette logique de "donnant-donnant" et de "droits et devoirs". 

Le Président a parlé de "liberté". Vous savez qu’on est fermement attaché à cette idée en lien avec la médecine libérale. Mais la liberté c’est aussi et surtout la responsabilité, et notamment celle de décloisonner. Tout ça, ce n’est pas incompatible, bien au contraire. Et cela se solidifie dans la confiance. On a confiance dans les professionnels de santé pour nous accompagner parce que c’est notre responsabilité collective. Nous la préférons d’ailleurs à l’obligation, ou la coercition.  

 

Le Président a parlé d’"équipe de soins traitante", d’"infirmier et pharmacien référent" qui prennent en charge des actes simples… Est-ce la fin du médecin traitant ? 

Ce n’est parce que d’autres professionnels pourraient accompagner le médecin dans le suivi du patient que c’est la fin du médecin traitant. Le médecin reste la pierre angulaire du système de santé. Je vous le redis parce que je le pense sincèrement et les CNR ont été, en ce sens, très révélateurs : nos concitoyens ne comprennent pas pourquoi les médecins ne prennent pas de nouveaux patients. Certes, on leur explique qu’ils n’ont plus le temps, qu’ils ont déjà trop de patients… Mais l’évolution de la prise en charge ne viendra pas forcément de décisions politiques. Dans la tête des gens, cette évolution est presque déjà là. Ils ont toujours ce profond respect pour le médecin mais ils s’interrogent.   En dégageant du temps médical et en s’appuyant sur d’autres professionnels, nous allons aider le médecin dans son exercice. Tous ceux qui le font le disent : l’exercice partagé autour du patient est intéressant, professionnellement.

"Généraliste, j’ai réussi à prendre 1000 patients de plus sans augmenter ma cadence" 

Et quand le patient n’a pas de médecin traitant, pourquoi mettre le verrou et refuser qu’un autre professionnel soit une porte d’entrée qui pourrait l’accompagner vers le médecin ? C’est ça l’enjeu, mais il ne s’agit pas de faire à la place du médecin. Mais quand les portes du cabinet sont fermées parce qu’il ne prend plus de nouveau patient, il faut accepter qu’il y ait d’autres portes d’entrée vers le médecin que le médecin directement.  

Le patient peut, par exemple, entrer dans la pharmacie ou dans le cabinet infirmier : si c’est urgent, on appelle les pompiers ou on l’envoie à l’hôpital ; s’il faut soigner et que c’est dans nos compétences, on le fait car on est professionnel de santé ou on l’oriente vers la maison médicale de garde. Ce qui va lui permettre de rentrer dans un système de prise en charge. Il faut sortir de l’idée que seul le médecin peut prendre en charge la maladie. 

 

Quelle est la position du Gouvernement vis-à-vis de la proposition de loi Rist instaurant un accès direct aux infirmières en pratique avancée (IPA), aux kinés et aux orthophonistes, qui est examinée cette semaine en commission des Affaires sociales de l'Assemblée ?  

La députée Rist travaille sur ces sujets depuis toujours et je tiens à saluer son engagement. Cette proposition de loi est une brique supplémentaire dans l'évolution de notre système de santé. L'article 4 porte la création des assistants dentaires de niveau 2, très demandée par tous les syndicats de chirurgiens-dentistes.   

S'agissant de l'accès direct aux IPA, kinés et orthophonistes, laissons le débat parlementaire suivre son cours**. Attendons de voir le texte issu des travaux de la commission.

Toutes les évolutions ne nécessitent pas un passage par la loi. Beaucoup de mesures révèlent du réglementaire.  

 

Le Président a jugé que le seuil de 20% d'activité de télémédecine n'était "pas une bonne idée". L'urgence de la situation nécessite-t-elle une dérégulation de la pratique ?  

L'idée n'est pas de déréguler le système mais de se servir de la télémédecine comme d'un outil complémentaire à l'exercice. Dans les territoires les plus reculés, c'est un outil intéressant pour aller vers nos concitoyens, améliorer la prise en charge et l’accès aux soins.  

Grâce la crise sanitaire, on a gagné 15 ans dans l'appropriation de la téléconsultation. Cette maturité que nous avons collectivement acquise dans les usages de la téléconsultation est une chance que nous devons saisir. Avec la suppression du seuil, nous allons donc inverser la logique : libérer les contraintes et réguler les excès éventuels.

  

Emmanuel Macron veut une "répartition plus juste des obligations" notamment en matière de permanence des soins. La LFSS 2023 a étendu la PDSa aux infirmières, sages-femmes et chirurgiens-dentistes mais l'article a été invalidé par le Conseil constitutionnel. La mesure sera-t-elle représentée ? 

Oui, c'est un impératif. Au-delà de l'élargissement à d'autres professionnels, il y a aussi l'objectif de travailler avec le secteur privé. Il faut faire en sorte que tous les acteurs d'un territoire de santé se sentent concernés et participent avec la même intensité aux missions de service public. C'est un enjeu majeur pour l'équilibre de notre système de santé. On ne peut pas faire reposer uniquement sur le système public la permanence des soins et la prise en charge des urgences. On doit pouvoir travailler à l'échelle d'un territoire, d'un bassin de vie à une coordination et à une solidarité pour ne pas...

user certains acteurs. Pour certaines spécialités, c'est un besoin criant. Que l'urologue de garde soit toujours l'urologue public, ça n'a pas de sens. Il faut l'organiser. Là encore, c'est quelque chose qui s'est fait durant la crise sanitaire mais le retour en arrière a été assez rapide…   

 

Qu'en est-il de la demande des médecins libéraux d'intégrer le samedi matin aux horaires de la PDSa ?   J’observe que beaucoup de cabinets fonctionnent normalement le samedi matin et que nombreux sont les médecins qui considèrent que le week-end commence le samedi midi. Nous devons veiller à ne pas créer de distorsion entre les médecins effecteurs de PDSA qui seraient rémunérés davantage pour le samedi matin et les autres. Ces derniers seraient peut-être alors poussés à fermer le cabinet. Il faut bien mesurer cet enjeu-là.  

Cela fait partie d'une réflexion plus vaste, comme le fait qu'aujourd'hui, il faut plusieurs médecins pour remplacer un médecin qui part à la retraite. Tous ces critères doivent être pris en compte dans les discussions à venir.   

 

Le Président a parlé des CPTS comme outil d’organisation territoriale… sans évoquer les maisons de santé, alors que l’objectif les concernant a été largement dépassé [2 127 en septembre 2022 alors que l’objectif était de 2 000 à fin 2022]. Le Gouvernement mise-t-il aujourd’hui davantage sur l’outil CPTS ?  Ce sont deux choses complètement différentes. La MSP, c’est le plus souvent un lieu physique qui regroupe des professionnels alors que la CPTS est un moyen de coordination. Et à l’échelle d’un territoire, on peut avoir plusieurs MSP membres d’une CPTS. La CPTS, c’est le moyen d’organiser l’exercice coordonné et de coordonner tous ces professionnels sans être circonscrit à la seule MSP. Mais l’un n’est pas incompatible avec l’autre, bien au contraire. Et il n’y a pas de concurrence à avoir. Sur le terrain, je visite plusieurs maisons de santé parce que c’est un moyen plébiscité d’exercice des médecins. Un médecin qui exerce seul, ça existe de moins en moins. Aujourd’hui, l’exercice en groupe est devenu la norme parce que c’est le souhait des médecins. Tout simplement.

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*Comité de liaison inter-ordres. 
**Depuis cet entretien, la PPL a été adoptée en commission.