Vaccination au cabinet, choix du vaccin, variants... Le Pr Fischer s’adresse à vous

  Egora.fr : Certains syndicats ont avancé la date du 24 février pour la vaccination en cabinet. Confirmez-vous cette date ?  Comment va se dérouler la vaccination en ville ?    Pr Alain Fischer : La date précise n’est pas encore strictement fixée à ce stade mais le principe est complètement acquis. En pratique, les vaccins sont livrés via les grossistes répartiteurs dans les pharmacies. Il faut ensuite que le médecin se mette en relation avec la pharmacie pour obtenir les doses nécessaires pour ses patients. Les médecins généralistes connaissent très bien parmi leurs patients ceux qui sont à risque et donc prioritaires, puisqu’il s’agit pour l’instant de vacciner les personnes âgées de moins de 65 ans et avec des comorbidités (maladie cardiaque, hypertension artérielle, diabète, obésité, insuffisance respiratoire, etc.).  Compte tenu du fait que le flacon est multi-doses, il faut que le généraliste organise ensuite une ‘séance’ de vaccination, une demi-journée par exemple de rendez-vous, en contactant ses patients. Je pense qu’il va aussi être contacté directement par ceux qui souhaitent être vaccinés. L’un dans l’autre, les médecins constitueront ainsi des listes et organiseront leur calendrier.  

Il est important que les médecins généralistes aient toutes les connaissances nécessaires sur les vaccins, qu’ils soient à l’aise et discutent avec leurs patients parce qu’il y a beaucoup de gens aujourd’hui qui veulent se faire vacciner, mais il y aussi ceux qui hésitent. Les médecins auront donc un double rôle, celui de vacciner mais aussi celui d’expliquer. On sait bien que les généralistes sont les premiers interlocuteurs de la population, qui a confiance en eux, et donc leur rôle sur ce plan est extrêmement important.      Combien de patients visez-vous avec l'ouverture de la vaccination en cabinet ?    La première étape concerne les personnes de 50 à 65 ans puisque le vaccin AstraZeneca n'est pas administré pour l’instant aux personnes plus âgées, faute d’informations sur son efficacité ; ainsi que les personnes qui ont des facteurs de risque et des comorbidités. Au total, il y a entre 2 et 3 millions de personnes qui sont concernées. Elles ne seront pas toutes vaccinées d’ici la fin février, bien évidemment.  Quatre livraisons sont prévues en février. Cela doit représenter plus d’1,5 million de doses qui pourront être utilisées dans ce sens. Evidemment, cela continuera au mois de mars. Ce sera forcément progressif.   

    Qu'en est-il de la vaccination par les pharmaciens ?     Pour qu’il y ait encore plus de possibilités de plages de vaccination, il est prévu que les pharmaciens qui le voudront vaccinent, comme ils le font pour la grippe. Mais ils le feront après les généralistes, contrairement à ce qu’on a pu lire. Je pense qu’il y a peut-être une confusion entre le fait que les officines sont le lieu où arrivent les vaccins, et le moment où on vaccine, ce qui n’est pas la même chose. Dans un premier temps, le pharmacien ne vaccinera pas, ce sera d’abord le généraliste, mais il pourra le faire dans un second temps. Je pense que c’est une très bonne chose. On a tout intérêt à vacciner un maximum de personnes le plus vite possible et donc à démultiplier les lieux de vaccination.    Certains professionnels de santé critiquent le choix du vaccin AstraZeneca pour les soignants, soulignant qu’il s’agit du moins efficace alors qu’ils sont les plus exposés. Que leur répondez-vous ?    Je pense qu’ils n’ont pas lieu d’être particulièrement inquiets. Ce vaccin a fait ses preuves en termes d’efficacité. Il protège contre tous les niveaux d’infection à hauteur d’un peu plus de 60%. Et dans les conditions d’utilisation prévues, c’est-à-dire avec un écart de 9 à 12 semaines, ce taux monte à 70%, ce qui est très bien. En octobre dernier, si on avait annoncé un vaccin de ce type et rien d’autre, tout le monde aurait été très content. Surtout, ce vaccin protège très bien contre les formes graves de la maladie, ce qui est essentiel pour éviter les hospitalisations et éventuellement les décès. Par ailleurs, il est très bien toléré. Il faut donc être rassuré sur le fait que ce vaccin est un bon vaccin.  L'inquiétude est née ces jours-ci suite à une étude faite en Afrique du Sud qui montre que là-bas, où le variant dit "sud-africain" est prédominant, le taux de protection contre la forme modérée n’était que de 22% chez les jeunes, ce qui est insuffisant. Mais ce ne sont que les formes modérées et surtout dans un contexte qui n’est pas le nôtre.     Que sait-on, avec les vaccins actuels, de la protection contre les différents variants ?    Pour le variant britannique, il n’y a pas de soucis détectés à ce jour. Les différents vaccins testés ont montré leur efficacité. On attend évidemment avec intérêt les résultats de la vaccination en Grande-Bretagne puisqu’ils ont commencé maintenant il y a environ cinq semaines à vacciner avec AstraZeneca. On n’a pas encore de remontées de leur part, mais il n’y a pas d’inquiétudes particulières sur le variant britannique.     Quel serait le plan B si le variant sud-africain se diffusait plus largement ?    S’il y avait une montée en fréquence du variant sud-africain, cela nous amènerait à revoir les stratégies, en sachant que par ailleurs il n’y a pas non plus de ressources de vaccins supplémentaires à celles qui sont prévues. En principe, il y aura en mars et surtout en avril plus de vaccins à ARN disponibles. Début avril, on doit aussi recevoir le vaccin adénovirus Janssen, s’il est autorisé par les agences sanitaires. Il n’y a pas de substitution immédiate possible. S’il y avait une substitution immédiate possible avec d'autres vaccins, ils seraient déjà utilisés, c’est évident. 

  A l’avenir, pourra-t-on choisir son vaccin ?    La question du choix ne se pose pas en tous les cas, au vue du nombre de doses dont nous disposons. Peut-être qu’elle se posera cet été, mais pas avant. Pour l’instant, et encore pendant un certain temps, les vaccins ARN seront administrés dans les centres de vaccination à cause des problèmes de logistique, bien qu’il soit possible d’envisager à terme que le vaccin Moderna puisse aussi suivre un circuit de pharmacies d’officine puisqu’il peut se conserver 30 jours à 4 degrés. Les autres vaccins (AstraZeneca puis Janssen) seront administrés chez le médecin généraliste et, éventuellement, chez le pharmacien.    Quels sont les prochains vaccins à arriver sur le marché français ? Sera-t-on vaccinés avec le vaccin Spoutnik ?        Ce qui est programmé, c'est l’arrivée du vaccin Janssen en avril, puis le vaccin Curevac, un autre vaccin ARN, qui pourrait arriver le mois suivant mais il faut qu’ils passent évidemment l’évaluation par l’agence européenne du médicament. On devrait disposer d’un troisième type de vaccin, le vaccin protéique Novavax, avant l’été en principe. Normalement il y aura donc six vaccins disponibles cet été.  Quant au vaccin russe, qui est aussi un vaccin adénovirus, les résultats cliniques ont l’air bons. Mais à ce jour, les Russes n’ont pas déposé de dossier à l’agence européenne du médicament. Il est indispensable qu’il passe par cette évaluation, c’est un gage de sécurité.    

   Pouvez-vous nous faire un point précis sur la vaccination à ce jour ?  Où en sera-t-on à la fin juin et à la fin de l’été ?  Comment allons-nous nous y prendre pour vacciner 70 millions de personnes d'ici l'été, comme l'a évoqué Olivier Véran ?  L’objectif de la période actuelle est de vacciner les personnes les plus fragiles, les plus vulnérables, réduire la mortalité, les hospitalisations et, ainsi, de protéger le système de santé. Les populations concernées sont les personnes âgées vivant en maisons de retraite, les personnes âgées de plus de 75 ans, celles atteintes de maladies chroniques à très très haut risque d’infection sévère par le Covid, et les professionnels de santé âgés de plus de 50 ans. Soit, au total, 8 millions de personnes à peu près. Il s’agit-là de la situation qui a prévalu jusqu’à samedi dernier, où nous avons pu ouvrir la vaccination à tous les soignants avec le vaccin AstraZeneca. En janvier, il y a eu environ 1,5 million d’injections. On doit en être aujourd’hui à 2,64 millions dont plus de 500.000 personnes qui ont reçu les deux doses.  L’objectif en février est d’avoir réalisé à peu près 4 millions d’injections. En mars on espère aller un peu plus loin, jusqu’à 8 millions de doses administrées. A partir du mois d’avril, si les livraisons suivent les prévisions, il y aura un saut quantitatif notable puisqu’on n’aura pas loin de 18 millions de doses disponibles par mois, ce qui permettra d’élargir largement. Il faut notamment parvenir à vacciner les personnes âgées entre 65 et 74 ans qui pour l’instant ne peuvent pas l’être et qui sont assez à risque.  Avant l’été, on espère avoir vacciné toutes les personnes vulnérables qui acceptent la vaccination. Une fois cette étape, qui concerne peu ou prou 20 millions de personnes, franchie, l’étape suivante sera la vaccination générale de la population adulte qui est potentiellement faisable cet été, si les vaccins arrivent comme prévu.   Olivier Véran a dit qu’il y aurait, d'après les précommandes, les doses suffisantes pour vacciner les gens qui voudraient être vaccinés, ce n’est pas tout à fait la même chose. Il est possible qu’il en soit ainsi, voire que ça aille même un peu plus vite, sait-on jamais.      Faut-il vacciner les enfants ? Si oui, sur quels critères ? Semblent-ils plus transmetteurs vis-à-vis des nouveaux variants, comme cela a été suggéré ?     Dans le contexte actuel, ce n’est pas prévu. Maintenant, s’il s’avère que les variants font que les enfants sont infectés et contaminent plus qu’ils ne le faisaient au début de l'épidémie, cela se discute sérieusement parce que ce serait une façon de diminuer la transmission du virus, avec néanmoins une notion qui n’est pas acquise à ce jour, qui est de savoir si la vaccination freine la transmission du virus. C’est un point qui n’est pas tranché. On espère qu’il en sera ainsi, au moins partiellement, mais il n’y a pas de certitudes acquises qui changeraient la stratégie de vaccination. Quoi qu’il en soit, il n’est pas totalement exclu, en fonction des caractéristiques des variants et du caractère de protection contre la transmission des vaccins, que les enfants soient également vaccinés. Il y a actuellement des études en cours pour tester la sécurité et l’efficacité des vaccins chez les enfants. On en saura plus à l’automne.    Par ailleurs, il y a une discussion qui n’est pas complètement tranchée sur l’hypothèse que les enfants soient un peu plus contaminés d’une part et transmetteurs du variant anglais. Les données viennent essentiellement d’Angleterre, mais tout cela a besoin d’être confirmé.     Garantissez-vous que tous les Français qui ont déjà reçu une première dose de vaccin recevront la seconde dans les délais impartis ?    La réponse est oui, sauf accident majeur de production.      Des personnalités du monde médical demandent l’abrogation des brevets protégeant les vaccins afin d’en faire un “bien commun”. Pensez-vous que cette proposition soit viable ?   L’accès mondial au vaccin est une question difficile et importante parce qu’il est évident que plus de personnes dans le monde seront vaccinées, meilleure sera la protection et plus on arrivera à contrôler cette pandémie. Mais est-ce que cette question se joue sur les brevets ? Je ne suis pas sûr. Pour produire plus de vaccins, il faut un brevet, une licence, des usines, des hommes dans les usines, des flacons en verre, etc. Donc je ne suis pas complètement sûr que cela suffise malheureusement.  Un aspect qui mériterait à mon sens d’être regardé d’un peu plus près, ce sont les négociations sur les prix des vaccins. S’il était possible d’avoir des prix plus bas, cela faciliterait aussi la vaccination des personnes des pays qui n’ont pas les ressources. Mais, en tout état de cause, il y a un double problème : celui de l’accessibilité financière et celui de la production de vaccins. Si on veut vacciner 70% de la population mondiale, ça veut dire qu’il faut 12 milliards de doses. On n’y est pas pour l’instant. Donc la question est plus complexe que simplement le droit de licence. Il faut l’intégrer dans une analyse beaucoup plus large.  Ce qui est absolument pertinent, c’est la question de vacciner bien au-delà des pays riches, à la fois pour des raisons d’équité évidentes, mais aussi parce que si le virus continue à circuler d’une façon importante, comme on l’a vu récemment au Brésil, il y a des risques d’émergence de variants qui pourraient un jour devenir résistants aux vaccins et revenir dans les pays où les gens ont été vaccinés. Ce sont de bons arguments pour essayer au maximum de faire en sorte que les personnes soient vaccinées partout. Il y a notamment l’initiative de l’OMS, Covax, pour acheter des vaccins pour les pays pauvres. C’est parti mais est-ce que ça se fera d’une ampleur suffisante ? Je ne suis pas sûr.    

  Rétrospectivement, quels enseignements tirez-vous de la campagne de vaccination, de son commencement à aujourd’hui ? Qu’aurait-on pu mieux faire ?    La première chose à dire, c’est qu’il se passe quelque chose d’absolument extraordinaire, qu’on n’a jamais vu dans l’histoire de la santé mondiale, c’est la mise au point aussi rapide de vaccins efficaces et sûrs. Je crois qu’on est à 150 millions de personnes vaccinées dans le monde. On est évidemment loin du bout, mais en l’espace de deux mois à peine, c’est absolument extraordinaire. Avant de commencer à râler ce que nous aimons faire, nous Français, il faut se dire cela. En France, on en est à 2,64 millions de doses injectées, ce n’est pas mal. Il est trop tôt pour faire un bilan. On le fera dans six mois, dans un an.   Certains pays ont des stratégies un peu différentes. On verra quelles ont été les meilleures stratégies. La France a privilégié le souhait en premier lieu de protéger les personnes les plus fragiles, et d’apporter le vaccin dans les Ehpad, ce qui est un vrai défi logistique. C’est un choix humainement très respectable.     Que vous inspire le modèle de vaccination en Israël ?  Les Israéliens se sont débrouillés pour acheter des quantités importantes de vaccin leur permettant de vacciner massivement leur population. Et en même temps, ils ont négocié avec le laboratoire Pfizer le fait de réaliser une sorte d’expérience grandeur nature sur un pays qui permettra d’avoir des résultats utiles à tous sur le niveau de sécurité et d’efficacité des vaccins employés, avec des premiers résultats qui ont l’air assez encourageants puisqu’on voit que le nombre d’hospitalisations, de cas chez les personnes âgées de plus de 60 ans qui ont été vaccinées en priorité, a diminué de façon assez nette. C’est assez encourageant. C’est une espèce de laboratoire à ciel ouvert qui va nous aider à suivre et modifier, si nécessaire, la campagne vaccinale.      La vaccination prévient-elle la transmission du virus : a-t-on de nouvelles informations sur le sujet ?  On n’a pas d’informations, même si on espère qu’il en sera ainsi. Il y a au moins un modèle expérimental animal où le vaccin Moderna a été testé et dans lequel il y a une prévention, pas complète mais assez forte, de la transmission. Cela a été fait avec le modèle du hamster qui est, dans le cadre du Covid, le meilleur modèle animal. Les résultats viennent d’être publiés et sont assez encourageants. Mais c’est le hamster, ce n’est pas l’Homme. Il faut une transposition chez l’Homme.     Pensez-vous qu’on parviendra à éradiquer le Sars-Cov-2 ou faudra-t-il s’habituer à vivre avec ? Et dans ce cas, avec une nouvelle vaccination tous les ans ?        C’est possible. Ça fait partie des choses sur lesquelles il y a trop d’incertitudes aujourd’hui pour faire des prédictions raisonnables. On ne connaît pas la durée des effets des vaccins, on ne sait pas jusqu’à quel point les vaccins préviennent la transmission, on le saura dans les mois qui viennent. Sur la durée de la protection, on espère qu’elle atteint au moins 6 à 8 mois, l’immunité naturelle montrée aujourd’hui est toujours présente au bout de cette période, on espère donc qu’il en sera de même pour l’immunité vaccinale. On verra.   Ce sont des paramètres essentiels pour définir ce qu’il se passera. On ne peut pas non plus prédire ce qu’il se passera avec les variants, s’il y en aura des nouveaux… Tout est possible. Mais le scénario qu’il faille envisager des rappels avec des vaccins modifiés ou qui intègrent la séquence variante des ARN par exemple est une hypothèse plausible. Les industriels s’y préparent. Ils sont en train de développer de tels vaccins qu’ils vont tester cet été, et proposer éventuellement vers l’automne ou la fin d’année un scénario de rappel de vaccination. Le virus Sars-CoV-2 varie en tous les cas moins que le virus de la grippe.  

  Êtes-vous pour ou contre la mise en place d'un passeport vaccinal ? Pourquoi ?   On peut comprendre que cette question émerge, mais elle est aujourd’hui prématurée. Il n’est pas vraiment envisageable qu’il y ait ce type de dispositif tant que toute la vaccination n’ait pu être proposée à tout le monde. Cela nous amène à l’été en pratique. Par ailleurs, on n’a pas la réponse sur la durée de la protection, donc, potentiellement, sur la durée du passeport. De même sur la transmission. On peut tout à fait imaginer quelqu’un qui est parfaitement protégé mais qui continue à produire des particules virales. Ce n’est pas forcément bien que cette personne ait une vie sociale très développée.   Cette histoire de passeport n’est donc pas si simple que cela. Elle dépendra du niveau de circulation du virus, du fameux coefficient R, puisque, derrière cette question du passeport, il y a celle de la levée des mesures barrières et de la reprise d’une vie sociale. C’est donc une solution non immédiate et progressive. Aujourd’hui, en France ce n’est pas envisageable.