"L'administration méprise les médecins libéraux, en particulier les généralistes" : le Dr Hamon n'a pas dit son dernier mot

Faiblement rémunérée, concurrencée par l'hôpital, dépecée par d'autres professions, phagocytée par la paperasse, désorganisée par les plateformes de téléconsultation… La médecine générale libérale est attaquée de toutes parts, d'après le Dr Jean-Paul Hamon, qui vient de publier un ouvrage aux côtés de Daniel Rosenweg, journaliste au Parisien. Le président d'honneur de la FMF, très attaché à son rôle de médecin de famille, y détaille ses solutions pour sauver "le soldat libéral". Interview.   Qui veut la peau de nos généralistes?, Dr Jean-Paul Hamon, Daniel Rowenweg, Albin Michel, 28 octobre 2020.         Egora.fr : Qu'est-ce qui vous a décidé à écrire cet ouvrage ? Dr Jean-Paul Hamon : Ça faisait un moment que ça me chatouillait d'en écrire un autre*. Mais le déclencheur ça a été la façon dont les médecins généralistes, les libéraux dans leur ensemble, et aussi les futurs MG, ont été traités par l'administration. Quand mon interne en MG, qui était en stage chez moi, qui venait en consultation avec sa blouse, ses lunettes, se lavait bien les mains entre chaque patient, m'a appris qu'il n'était pas prévu que les internes en stage chez le praticien touchent la prime de risque, que seuls les internes hospitaliers la toucheraient. J'ai immédiatement téléphoné à Véran, qui m'a répondu que ça avait été corrigé. Ça a été corrigé, mais ça n'a pas été spontané. Ils avaient été exclus, oubliés dans cette affaire. Et je ne vous parle pas des masques, pour lesquels les libéraux n'avaient reçu aucune directive, contrairement aux hôpitaux qui avaient une ligne budgétaire pour s'équiper eux-mêmes sans avoir recours au stock d'Etat ; aucun courrier n'a été envoyé aux médecins libéraux. Et après Roselyne Bachelot pérore sur les ondes sur l'infantilisation des libéraux…   A qui vous adressez-vous ? Ce que je veux montrer c'est que l'administration méprise les médecins libéraux, en particulier les généralistes. Non seulement elle ne tient pas compte de leur existence quand elle organise un plan de lutte contre la pandémie, mais surtout elle ignore complètement ce qu'est notre activité. Alors que ça fait 25 ans qu'on constate et qu'on alerte sur la désertification médicale -c'est l'une des raisons de mon engagement dans le syndicalisme en 2002- l'administration ne s'affolait pas, considérant que le métier de généraliste pouvait être fait par des pharmaciens, par des infirmières, par des kinés, voire par la téléconsultation… Ils pensent que la médecine générale n'est qu'une succession de petits actes, qu'il n'y a pas besoin de faire autant d'années d'études pour faire de la médecine. Ce que montre la dernière tentative à l'Assemblée nationale, de créer des professions médicales intermédiaires. Ils ignorent le boulot que l'on fait réellement. J'ai raconté des anecdotes dans le livre pour montrer ce que c'était. Quand vous connaissez la vie des gens, vous ne les abordez pas comme des numéros. Encore cette semaine, j'ai accompagné la fin de vie à domicile d'une dame de 91 ans, qui avait été traitée d'un cancer du sein il y a 45 ans et qui faisait une nécrose de ses côtes, séquelle de la radiothérapie. Ça faisait trois ans qu'elle était traitée pour ça et on arrivait au stade terminal. Plutôt que de l'hospitaliser dans un établissement débordé par la crise où elle n'aurait pas pu être accompagnée comme elle le devait, on s'est organisés à la maison : on a fait venir un lit, avec passage d'infirmiers trois fois par jour, et une personne pour venir la nuit et permettre à sa fille de dormir. Il n'y a que le médecin de famille qui peut organiser ça ! Si vous ne connaissez pas les gens, la façon dont ils vont réagir, c'est compliqué. C'est pour que les gens sachent ça que j'ai écrit ce bouquin.                                                                                                         [extraits de "Qui veut la peau de nos généralistes?"]   Pour vous, tout remonte à 1979, année où le numerus clausus a été drastiquement et volontairement réduit pour faire des économies. Pour d'autres, c'est le système conventionnel qui pose problème à la médecine libérale… La convention de 1971 est une bonne chose. Elle a facilité la vie des médecins, et surtout des patients. Avant la convention, quand il y avait la tuberculose dans une ferme, le paysan abattait son troupeau et vendait sa ferme pour aller 6 mois-1 an en sanatorium, puis se plaçait ensuite comme ouvrier agricole. J'ai fait mes premiers remplacements en septembre 71, je me suis installé en 73, j'ai toujours été conventionné. Tant qu'on a été dans les Trente glorieuses, tout allait bien. Non, l'erreur a été d'inciter les médecins à partir à la retraite, car il était entendu en haut lieu que plus il y avait de médecins, plus il y avait de dépenses médicales et qu'il fallait réduire l'offre pour réduire la demande.   Pensez-vous que cette logique soit toujours à l'œuvre pour ce qui est de la médecine de ville ? Il n'y a pas besoin de réduire, ça se réduit tout seul! A Clamart, en deux ans, sept médecins sont partis à la retraite sans être remplacés. Et sur les vingt qui restent, quatre ont plus de 69 ans, dont moi. Moi je fais encore des projets mais les autres, je peux vous dire, ils attendent de partir.   Peut-on considérer que le médecin libéral est encore libre, avec le développement des forfaits ? C'est une critique récurrente des lecteurs d'Egora. Il est clair que la liberté des médecins est en train de se réduire. Comme aucun Gouvernement ne veut afficher dans son bilan une augmentation du prix de la consultation, ils augmentent les forfaits. Le forfait médecin traitant n'est pas mal, mais notoirement insuffisant sachant que le médecin référent valait l'équivalent de 45 euros. Ça permettait d'avoir une secrétaire, de travailler dans de bonnes conditions. Déjà à l'époque – 1984 je crois, c'était le moyen d'augmenter les médecins sans augmenter la consultation. Il est tellement bas qu'on revient moins cher qu'une coupe de cheveux, avec des responsabilités différentes. Immanquablement, avec un tarif aussi bas, on donne le sentiment à la population de plus valoir grand-chose. Je veux bien qu'on ait un forfait structure, mais avec un montant significatif qui permette d'avoir un secrétariat présentiel, du matériel et des locaux corrects qui permettraient d'accueillir des internes et de leur faire découvrir la médecine libérale en stage, un système informatique qui permette de communiquer, etc. Mais le montant actuel de ce forfait est tellement ridicule qu'il permet juste de couvrir les mises à jour informatiques imposées par la Cnam.   Vous écrivez que la crise a libéré le système de santé. Que les conditions étaient réunies pour une réforme attendue depuis près de 30 ans. Mais le Ségur vous a profondément déçu… En France, on manque singulièrement de courage. La preuve avec le Ségur, qui sert juste à calmer un peu l'hôpital mais ne réforme absolument pas le système de santé. C'était une occasion unique. On était dans une période idéale pour réformer puisqu'on fait marcher la planche à billets : qu'on ait 10 ou 40 milliards de plus à rembourser, on le sentirait pas passer! On aurait pu s'appuyer sur la ville pour permettre à l'hôpital d'être soulagé et de se limiter à l'hospitalisation. Je parle dans le livre de ces fameuses écoles de l'asthme, qui mobilisent des pneumologues, des infirmières, des internes, tout ça pour dire qu'il faudrait pas de moquette dans la chambre du gosse et que le lapin ou le cochon d'Inde ferait mieux d'être à la SPA… Tout ça mobilise du personnel qui serait plus utile dans les services. Il faudrait supprimer les consultations de surveillance des maladies chroniques à l'hôpital, que l'hôpital se limite à l'hospitalisation et soit vraiment un 3^e recours et non pas un concurrent. C'est ça qu'ils ont raté avec le Ségur : un système qui marche sur ses deux jambes, avec une ville qui a les moyens d'éviter les hospitalisations et d'accueillir les sorties précoces. A ce sujet, je propose que de la même façon qu'on a un médecin traitant, on ait une infirmière, un kiné référents pour que l'hôpital sache qui prévenir. Plutôt que de faire des CPTS, qui sont la victoire de l'administration. Je discutais l'autre jour avec l'administratrice d'un hôpital du nord du 92, qui me disait qu'ils avaient monté une CPTS et avaient touché 35 000 euros, siphonnés intégralement par la boite juridique qui a monté ça… Quand on voit qu'on veut demander à la CPTS d'organiser la prise en charge en ville en cas d'inondations, de cyclones, de canicules, de chutes importantes de neige… ils n'ont pas prévu les tremblements de terre et les chutes de météorites, mais bon. Et pour faire les "répétitions", on propose de rémunérer la CPTS à hauteur de 0.5 euro par an et habitant. D'un côté, on file royalement 250 millions pour les CPTS, de l'autre on balance 15 milliards à l'hôpital, sans compter l'effacement de dettes. Ce qui est frappant c'est que Thomas Fatôme [nouveau directeur général de la Cnam, NDLR] ait opposé une fin de non-recevoir aux infirmiers libéraux qui dans le cadre de la prise en charge du Covid étaient amenés à faire des piqures d'anticoagulants à domicile. Ces mêmes infirmiers qui se déplacent pour 2.50 euros et facturent une piqure à 4.50 demandaient à ce qu'on leur paie le matériel jetable nécessaire. La calculette est toujours en place pour les libéraux. Pareil pour le Service d'accès aux soins : les médecins impliqués dans la prise en charge en journée auront plus ou moins 6 euros par acte, versés a posteriori sous forme de forfait, avec une majoration interdite pour les médecins traitants qui verraient leur patient en urgence… Et tout ça en échange d'une alimentation du DMP. Sur des choses aussi essentielles, en période de désertification, il y a des tas de projets que les libéraux ont montés et qui sont refusés. Moi j'avais proposé un projet pour le sud des Hauts-de-Seine, avec majoration de 15 euros : il n'a pas été retenu. Alors qu'à côté, l'AP-HP tente d'organiser un SAS sur l'ensemble de l'Ile-de-France en pilotant la chose. L'AP-HP ne devrait être qu'un partenaire, le 3^e recours !  

  "Data mining" et contrôle des prescriptions, plateformes de téléconsultation, délégations de tâches… Vous évoquez plusieurs menaces qui pèsent sur la médecine libérale. Quelle est la plus grande à vos yeux ? Les plateformes. On assiste à une hégémonie de Doctolib, qui favorise les médecins qui sont sur sa plateforme d'une part et de l'autre, veut organiser les téléconsultations sans aucune coordination des soins ni respect du parcours. On cite dans le livre une enquête de Télérama, qui révèle que Doctolib a hébergé des données de santé sans être hébergeur de données de santé. Il vient d'obtenir ce statut, en hébergeant les données chez Amazon… A côté de ça, en matière de désorganisation des soins, il y a encore une tentative des prestataires de santé à l'hôpital qui veulent être reconnus comme professionnels de santé. Or, ils bouffent la laine sur le dos des pharmaciens d'officine et des infirmières libérales. C'est la facilité, mais ça désorganise le système. Quand vous piquez du pognon aux pharmaciens, ils essaient de se refaire sur le dos des autres professions : les vaccinations des pharmaciens font perdre de l'argent aux infirmières libérales. Et les infirmières en pratique avancée vont surveiller les maladies chroniques : du coup, on pique un pan d'activités aux médecins généralistes. Le 6 mars, en pleine pandémie, on a atteint des sommets avec un arrêté qui permet aux pharmaciens et aux infirmières d'apprendre à palper les fosses lombaires en cas d'infection urinaire après une formation de 4 heures. Quel est ce cerveau malade qui pense qu'on peut apprendre la médecine en 10 jours? Si les études de médecine sont aussi longues, ce n'est pas parce qu'il faut 10 ans pour apprendre les choses, mais qu'il faut 10 ans pour apprendre la vie, la fragilité de la vie, la cohabitation avec la mort. Il y a un nombre non négligeable de gens brillants aux concours qui abandonnent quand ils découvrent ce que sont la maladie et la mort. Moi je ne prends pas en charge mes patients de la même façon aujourd'hui que je le faisais au début de mon exercice. C'est dur à vivre, ce n'est pas n'importe quel métier, et ce n'est pas un métier que l'on doit payer comme on le paie actuellement. Je prends l'exemple du prix de la colposcopie, à 46 euros, quand vous voyez que l'éponge hémostatique coûte 15 euros, que la pince à biopsie coûte 400 euros, que l'autoclave pour la stériliser revient entre 1000 et 2000 euros… Eh bien le gynéco qui ose prendre 80 euros pour cet acte, on le traite de voyou, de profiteur, ect. Alors que les coupables sont ceux qui ne paient pas la pratique à hauteur de son coût réel! Mes correspondants à l'hôpital me disaient que si on augmentait les tarifs de chirurgie de 20-30%, il n'y aurait plus de secteur 2…   Que restera-t-il du généraliste libéral en 2025, quand la courbe démographique va commencer à s'inverser ? J'ai vu les progrès de la médecine arriver, et en même temps le métier changer. Quand j'ai commencé à remplacer en Mayenne en 1971, on était vraiment des médecins de premier recours. Il n'y avait pas un spécialiste dans un rayon de 25 km, on allait à la maternité de Laval pour faire des accouchements : pour moi, c'était un métier passionnant. Le médecin était le monsieur censé tout savoir, il y avait une aura, du respect. Le médecin de la campagne se levait la nuit pour ses patients. On savait qu'on pouvait compter sur lui le dimanche et les jours fériés. Mais les mentalités ont évolué. Le médecin qui a continué à faire ça, soit il a fait un infarctus, soit il paie une pension alimentaire. Malgré ça, mes deux dernières internes se sont toutes les deux installées, dont l'une dans une zone fragile, l'autre dans le 93. Je suis content de leur avoir donné envie. Mais elles se protègent, elles se sont organisées à plusieurs pour assurer une continuité des soins. Si on permet à des groupes monodisciplinaires d'exister on peut assurer une continuité des soins, en lien avec des groupes de paramédicaux, sans avoir des horaires déments. Plutôt que des MSP, où on a 20-30-40 professionnels, dans lesquelles on recrée les conditions de l'hôpital avec une administration pléthorique. Je comprends très bien que les jeunes médecins n'aient pas envie de bosser 55 heures ou 60 heures pour se payer des conditions de travail correctes. Ce qu'il faut c'est favoriser l'installation. On dit qu'en 2025, tout va s'arranger. Ça, je demande à voir : dans cinq ans, à Clamart, on sera 15 médecins, là où on était 27. Et Clamart, c'est 3 kilomètres de Paris, c'est le 92 sud, c'est pas la zone! La désertification est en train de s'installer, on ne rattrapera pas le coup. Et ce n'est pas avec les pharmaciens, les kinés et la télémédecine que ça va s'arranger. Si la télémédecine a explosé durant le confinement, c'est parce que la Cnam a fait preuve d'une très grande souplesse. Qu'est-ce qui empêcherait que l'Assurance maladie fasse l'avance des frais pour les mutuelles et se démerde avec elles plutôt que ce soit le médecin qui fasse un paiement à double échelle ?   Vous listez plusieurs mesures pour "sauver le soldat libéral". Quelle est la plus urgente ? Il faut que le forfait structure permette l'embauche d'une secrétaire et d'avoir des locaux corrects. Autour de 40-50 000 euros. En échange de ça, on pourrait s'engager à s'organiser pour participer à la prise en charge des soins non programmés en journée. Simple, basique. Ensuite, il faudrait que tous les spécialistes soient payés à la hauteur du coût réel de la pratique. Il faut une réactualisation de la nomenclature : j'ai pris l'exemple de la colposcopie, mais j'aurais pu en prendre 50 autres ! Un méchage de saignement de nez est payé moins pour un ORL que pour un généraliste. Je comprends que ça les énerve ! Les médecins sont encouragés à être en secteur 2. Pour que les jeunes s'installent rapidement, il faudrait les exonérer de charges pendant cinq ans suivant le diplôme. S'il s'installe tout de suite, il a cinq ans d'exonérations. S'il s'installe au bout de deux ans, il n'a plus que trois ans. C'est très simple à mettre en place et ça ne coûte rien par rapport à la nécessité de dérouler le tapis rouge pour que les jeunes aient envie de s'installer. L'ensemble des mesures que je propose coûtent 4 ou 5 milliards. C'est rien si vous réorganisez l'hôpital, pour qu'il ne soit plus le concurrent de la ville mais qu'il y ait une vraie collaboration, avec un forfait infirmière, kiné référent (payé à l'acte)… Et qu'on arrête avec les CPTS qui ne font que rémunérer l'administration ! Je suis sincèrement admiratif des libéraux du 91 qui ont organisé des CPTS sur tous les territoires, c'est une énergie colossale. Moi j'avais monté un réseau de maintien à domicile des personnes âgées avec les autres médecins, et on faisait un sacré boulot. En un coup de fil de 5 minutes, on organisait l'auxiliaire de vie, le passage de l'infirmière et le portage de repas. Réseau supprimé au bout de 3 ans car soi-disant on ne faisait pas assez d'évaluations. Alors qu'on n'avait 350 personnes en file active et que tous les financements servaient à payer la coordinatrice, une ancienne infirmière libérale. Moi les réseaux, j'ai donné, je ne recommencerai pas. Je n'ai pas envie d'être noyé sous la paperasse, la réunionite en prétendant redonner du temps médical. Sauf si vous êtes suffisamment teigneux, et soudés, ça sera la victoire de l'administration.   Si je comprends bien, vous n'êtes pas encore près de prendre votre retraite ? Non c'est pas prévu. Il y a le remplaçant qui attend depuis neuf ans. Mon premier interne est grand-père. Il est installé à Tours et il va bientôt prendre sa retraite ! [rires]     *La Fin de notre système de santé? Le trou de la Sécu fait aussi des heureux, Dr Jean-Paul Hamon, Daniel Rosenweg, Albin Michel, 2015.