Aides à l'installation : un contrat unique pour les attirer tous

  Les contrats d'aide à l'installation pour les jeunes médecins sont foison. Chacun adapté à une situation, avec des avantages plus ou moins marqués : PTMG pour les jeunes généralistes, PTMA pour les autres spécialistes, PTMR pour les remplaçants, PIAS pour les saisonniers… Et encore ne s'agit-il là que des aides d'État, à quoi s'ajoute les aides de l'assurance maladie et des collectivités territoriales. Le Dr Sophie Augros, ex-présidente du syndicat Reagjir, a été missionnée en juillet par le ministère de la Santé pour faire le ménage dans ce mille-feuille (voir encadré) et proposer un dispositif plus simple et lisible. "Le PTMG était le contrat qui marchait le mieux mais avec la mise en place de l’avantage supplémentaire maternité dans le droit de commun, il a eu moins de valeur. Les autres sont peu connus et ont eu très peu de signataires. Quand on interroge les jeunes médecins, ils ne savent pas s’il y a des aides, et quand ils savent qu'ils existent, ils ne connaissent pas le détail", résume Sophie Augros, elle-même généraliste en Savoie. D'où l'idée de remplacer tous les contrats d'État (PTMG, PTMA, PTMR, PIAS) par un contrat unique : le contrat de praticien territorial. Ce contrat de praticien territorial s'adressera aux jeunes médecins désirant s'installer ou remplacer dans une zone en tension, ou à ceux ayant sauté le pas depuis moins d'un an. D'une durée de deux ou trois ans, il sera ouvert à toutes les spécialités médicales. (Dans les faits, seuls les généralistes ont recours aux contrats actuels.) Dans l'attente d'un zonage spécialiste, ce sera le zonage généraliste qui servira à définir les territoires sous-denses (ZIP et ZAC), éventuellement assorti d'exceptions locales.

En matière d'avantages, le jeune médecin bénéficiera d'une couverture maladie pour les arrêts de plus de sept jours. Le nombre de jours de carences reste à déterminer. Les remplaçants, qui ne bénéficient pas de l'avantage supplémentaire maternité (congé maternité/paternité/adoption) de droit au titre de la nouvelle convention médicale, y auront accès grâce au nouveau contrat de praticien territorial. Mais c'est la garantie de revenus qui constitue l'avantage majeur du futur contrat unique. Lors de sa première année d'installation, le signataire bénéficiera d'un revenu complémentaire s'il n'arrive pas à atteindre un plafond de rémunération dont le montant reste à déterminer (il est actuellement de 6900 euros brut par mois avec le PTMG). Le dispositif sera adapté pour tenir compte de l'attrait pour le temps partiel et l'exercice partagé, avec un plafond adapté à la quotité de travail. "C'est le temps pour eux de se constituer une patientèle et de se sécuriser en se disant que s'ils partent en vacances ils auront un revenu", explique la généraliste savoyarde. "Parce que passer d'un exercice salarié avec des congés payés [l'internat, NDLR] à un exercice libéral où quand on part on ne gagne rien et on a toujours des charges à payer, ça fait peur." La limitation du dispositif à un an, contre deux pour le PTMG actuel, vise à éviter les effets d'aubaine, de type longues vacances aux frais de l'État. "Coaching personnalisé" à la gestion de cabinet Au rayon des réelles nouveautés figure un "dispositif de formation et d'accompagnement renforcé à la création et à la gestion d'un cabinet médical". Une mesure souvent réclamée par les carabins, qui s'estiment très peu ou mal formés en la matière. "Quel est le contrat de travail pour une secrétaire ? Quelles sont les questions à se poser pour recruter quelqu'un ? Comment doit-on gérer une équipe pluriprofessionnelle ? C'est en-dehors de l'exercice de la médecine mais ça fait partie de notre métier", commente Sophie Augros, qui s'inspire en partie du dispositif Passerelle de la fac de Nancy. Les ARS auront ainsi pour mission de mettre en place une sorte de "coaching personnalisé" à destination des jeunes signataires. Ces avantages seraient assortis, comme c'est déjà le cas pour la plupart des contrats d'État, de contraintes relatives à l'exercice : s'installer en zone sous-dense, pratiquer des tarifs conventionnés ou maîtrisés (secteur 1, Optam, Optam-CO) et un exercice coordonné au sein d'une équipe de soins primaires, d'une maison ou centre de santé ou d'une CPTS. Une dernière contrainte sera peut-être ajoutée dans la balance, sans certitude : la participation obligatoire à la permanence des soins. "Dans les zones où il y a encore des médecins actifs et volontaires, et s'il faut juste renforcer les lignes de garde, c'est possible, mais si on charge un nouveau médecin de reprendre tous les patients sans MT et de gérer la permanence des soins, c'est le meilleur moyen de le faire", détaille Sophie Augros, qui se dit partagée sur la question. Mise en place début 2020 Des concertations sont prévues en fin d'année entre le ministère, les ARS, et les syndicats pour finaliser les contours du contrat de praticien territorial et trancher sur les détails. Déjà inscrit au PLFSS 2020 (en cours d'examen au Conseil d'État), le dispositif sera précisé par décret avant la fin du premier trimestre 2020, pour une application qui se veut rapide. Occupés par la polémique sur le temps de travail additionnel des internes – et peut-être un rien préoccupés de concurrence syndicale – les syndicats juniors ne se sont pas précipités pour réagir aux propositions de l'ex-présidente de Reagjir. À l'exception de Reagjir, qui manifeste son soutien au projet tout en se disant "attentif aux contreparties demandées, notamment le nombre de consultations par an" (actuellement 1980 pour le PTMG) et en réclamant des avantages supplémentaires, comme une exonération totale des charges sociales.    

Des aides qui peinent à décoller Des quatre contrats d'aides à l'installation prévus par l'État, seul le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) récolte un certain succès auprès des carabins : 1161 contrats ont été signés depuis sa création en 2013. Il offre une garantie de revenus (6900 euros brut mensuels) pendant un an renouvelable, contre l'installation en zone fragile et un minimum de 165 consultations par mois. Le signataire type est une femme (70 %), déjà remplaçante (66 %), qui reste sur place dans la quasi-totalité des cas une fois le contrat expiré.

Le constat est bien moins reluisant pour le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), ouvert aux généralistes et aux spécialistes, qui offre un avantage maternité/paternité en cas d'interruption d'exercice et une surcomplémentaire maladie : lancé en 2015, il rassemble à ce jour seulement 71 signataires. Dont seulement deux (!) spécialistes, en pédiatrie. Le contrat de praticien territorial de remplacement (PTMR) offre une garantie de revenus à un remplaçant exerçant en zone sous-dotée pendant un an, contre un seul d'activité très difficile à atteindre (5000 actes par an). Avec 19 signataires depuis 2017, c'est un véritable flop. Le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS), destiné à favoriser l'exercice temporaire de médecins en zone touristique, offre une rémunération complémentaire (2300 euros + 5 % des revenus annuels, plafonné à 4600 euros). Dans les faits, il connaît un faible succès et ne concerne que les zones de montagne.