Ce que le directeur de la Cnam vous prépare

Egora-LE PANORAMA DU MÉDECIN : Une enquête flash réalisée par internet auprès de nos lecteurs nous indique qu’ils ne font pas montre d’un grand enthousiasme devant la télémédecine : 7 sur 10 reconnaissent ne pas s’être équipés pour cela. Que pouvez-vous dire aux médecins pour les persuader de l’intérêt de la télémédecine ? Nicolas Revel : À partir du 15 septembre, les médecins pourront pratiquer des téléconsultations dans le cadre de leurs consultations normales. Ce sera une étape majeure pour la télémédecine en France. Pour autant, tous les médecins ne s’équiperont pas du jour au lendemain, et il ne faut pas s’attendre d’emblée à un énorme volume de téléconsultations. Il est normal qu’il y ait un temps d’appropriation et d’identification des cas où la télémédecine peut être utile. Il n’y a rien d’anormal ni d’inquiétant à cela. Ce qui est important, c’est que nous avons voulu faire simple. Nous n’avons pas voulu encadrer la pratique de la téléconsultation de mille règles en la limitant à certaines situations cliniques ou à certaines spécialités ou en venant poser des conditions de lieux ou d’équipements. Les choses seront très largement à la main des médecins, avec une simple exigence de sécurité des échanges sur laquelle nous serons amenés à diffuser prochainement des précisions. De même, les règles de facturation et de transmission des feuilles de soins seront adaptées.

En revanche, nous avons tenu à ce que la téléconsultation ne vienne pas affaiblir ou contourner l’organisation des soins mais qu’elle puisse au contraire la conforter. L’idée est que, tout simplement, le recours à la télémédecine s’inscrive dans le cadre des règles existantes.   Vous êtes-vous fixé des objectifs ?
Non, je n’ai pas d’objectifs quantitatifs, sinon le fait que les choses progressent.   Les syndicats de spécialistes estiment que la hauteur de la rémunération proposée pour la télé-expertise, qui se mettra en place en février, n’est pas de nature à les inciter à sauter le pas.​ Que leur répondez-vous ?
Je leur réponds que nous n’avons pas fixé ces valeurs par hasard. Nous avons d’abord voulu qu’une télé-expertise soit rémunérée, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui et n’existe pas dans les pays autour de nous. Nous ne voulions pas pour autant que cette rémunération soit équivalente à celle d’une consultation car il est normal qu’il y ait un différentiel entre une consultation en présence du patient et une expertise rendue sur un champ forcément plus limité. Je le répète, beaucoup de médecins font déjà aujourd’hui de la télé-expertise sans aucune rémunération. Le fait d’en créer une est donc un véritable plus. En fonction du bilan que l’on pourra dresser d’ici un an ou deux, nous verrons si les niveaux de valorisation proposés sont, ou non, bien adaptés.

Depuis son évolution lors de la dernière convention, le paiement de la Rosp a rencontré de nombreux bugs signalés par les médecins. Quelles solutions apporter ? Ne faudrait-il pas pérenniser la clause de sauvegarde et la rendre annuelle ?
Les bugs dont vous parlez ont porté sur un tout petit nombre d’indicateurs. Chaque année, depuis que la Rosp existe, nous enregistrons des contestations individuelles. Et nous y répondons sans que cela soit forcément le signe d’un dysfonctionnement. Si la dernière Rosp a suscité des commentaires, ce n’est pas pour cette raison. Ce qu’il s’est passé, c’est que la Rosp a été marquée cette année par une évolution forte, peut-être trop forte, par rapport aux années précédentes. Les deux tiers des indicateurs ont été renouvelés, et nous avons rehaussé le niveau d’exigence de beaucoup d’objectifs. Nous avions anticipé que cela puisse se traduire par une baisse des rémunérations versées, d’où l’introduction d’une clause de sauvegarde. Cette baisse s’est vérifiée, et plus fortement qu’anticipé. Même si la clause a permis qu’il n’y ait pas de baisse globale de la Rosp en termes financiers, il reste que le décrochage a été plus net que prévu. Cela nous a conduits à revoir ce point dans le cadre du dernier avenant sur la télémédecine, qui a permis de recaler certains objectifs. Pour sécuriser tout le monde, j’ai même accepté que la clause de sauvegarde soit prolongée d’une année de plus, mais j’ai clairement dit qu’elle ne pourrait l’être qu’une fois de plus et pas davantage. Pourquoi ? Parce la finalité de la Rosp est et doit rester de favoriser l’amélioration des pratiques. L’objectif est que cela se poursuive dans les prochaines années. Maintenir une clause de sauvegarde, c’est admettre que les pratiques des médecins n’évolueraient pas sans dynamique de progrès. Si tel était le cas, ce serait un échec qui mettrait en danger le principe même de la Rosp.

Comment, au-delà de la Rosp, développer et mettre en avant cette prévention qui a été voulue par le président de la République ?
Elle passe par toute une série de dispositifs, bien au-delà de la Rosp. Mais la prévention est certainement un des volets de la Rosp sur lequel les résultats sont depuis quelques années les plus décevants et qui suscitent parfois des incompréhensions : certains médecins considèrent qu’on ne devrait pas leur fixer une obligation de résultats (taux de vaccination constaté de leurs patients, dépistages qu’ils réalisent…) au motif que leur responsabilité se limiterait à la simple prescription de l’examen ou de la vaccination, sans qu’il leur appartienne de s’assurer que le patient va bien au bout du processus. Je ne partage pas cette idée. Je pense que c’est la responsabilité du médecin traitant que d’être, au-delà du temps de sa consultation, dans le suivi au long cours de sa patientèle. Oui, ce suivi est exigeant, parfois incertain, mais c’est le sens même de la fonction de médecin traitant, et cela doit rester un objectif de la Rosp.   Vous avez déclaré vouloir faire de la convention médicale de 2016 un outil de transformation de l’organisation de la délivrance des soins. En quoi cette convention répond-elle à cet impératif ?
Je n’ai pas dit cela de la convention médicale de 2016 en particulier. Je le dis plus généralement de toutes les conventions que nous négocions avec toutes les professions de santé. Ce n’est pas toujours simple, mais c’est nécessaire, notamment si nous voulons renforcer la légitimité du levier conventionnel pour contribuer à l’amélioration de l’accès aux soins et de la prise en charge des patients. S’agissant de la convention médicale de 2016, elle a d’abord été consolidante tout en étant aussi porteuse de certaines transformations. Que faut-il en retenir ? D’abord, un investissement fort dans la médecine générale, puisque nous y avons consacré près de 70 % des revalorisations. C’est en soi structurant compte tenu des fragilités bien connues de cette spécialité. C’est également vrai de beaucoup d’autres spécialités, notamment cliniques, qui ont fait l’objet de mesures particulières. Nous avons aussi veillé à l’accès aux soins : 94 % de toutes les revalorisations mises en place concernent les médecins de secteur 1 ou sont conditionnées, pour les médecins de secteur 2, au respect du tarif opposable ou au fait d’avoir souscrit l’option tarifaire Optam. Enfin, beaucoup d’autres éléments de la convention ont une portée très nouvelle : par exemple, pour rendre plus rapide la réponse à l’urgence des spécialistes de second recours, nous avons introduit une majoration de 15 euros, applicable lorsque ces consultations interviennent sous quarante-huit heures sur demande du médecin traitant. Autre exemple, nous avons reconnu la complexité de certaines consultations en introduisant des nouvelles tarifications à 46 et 60 euros pour des situations cliniques particulières. Et puis il faut regarder avec attention le nouveau forfait structure, auquel nous avons consacré 150 millions d’euros. Ce forfait valorise le fait de disposer d’un poste de travail compatible avec le DMP, d’utiliser une messagerie sécurisée, de participer à des équipes de soins primaires ou à des CPTS [collectivités professionnelles territoriales de santé], d’être maître de stage, ou encore de faire du recueil de données cliniques… C’est finalement une convention très riche et porteuse de perspectives. Elle ne se résume pas, loin s’en faut, au passage de 23 à 25 euros.   Les médecins de proximité sont de plus en plus fréquemment cités par la ministre, comme une réponse à l’engorgement des urgences. Comment les accompagner pour qu’ils puissent se positionner comme une alternative aux urgences hospitalières ?
En France comme ailleurs, on voit le recours aux urgences augmenter chaque année : la consommation de soins des patients s’oriente de plus en plus vers ces services, avec de grandes difficultés d’adaptation pour les établissements hospitaliers publics. Face à cette difficulté, la stratégie passe par un renforcement de la capacité de la médecine de ville à faire face à cette demande de soins non programmés, y compris aux heures ouvrables des cabinets. Il va falloir réfléchir à la manière dont les cabinets médicaux pourront libérer du temps médical pour pouvoir accueillir plus de patients. Mais on ne peut pas demander à chaque médecin de se rendre disponible et de pouvoir modifier son agenda à toute heure du jour et de la nuit pour accueillir ces patients. Il faut pouvoir organiser les choses à l’échelle du territoire. C’est l’objet des CPTS posées dans la loi de 2016 à la suite d’un travail de concertation avec la profession. Elles doivent aider à une meilleure prise en charge des soins non programmés ou des parcours de patients lourds et complexes, deux sujets en face desquels un médecin seul est désarmé. Il y a aujourd’hui un consensus des syndicats pour considérer qu’il s’agit d’une organisation territoriale pertinente sur laquelle nous devons nous engager. Il faut trouver ensemble le chemin permettant d’accompagner le développement des CPTS pour rapidement mailler tout le territoire. C’est un sujet majeur qui sera pris en compte dans le cadre de la stratégie de transformation de notre système de santé.   Iriez-vous jusqu’à envisager une convention pour les CPTS ?
Je me suis prononcé en ce sens avant l’été. Si l’on veut que ces structures se développent, cela nécessite un accompagnement financier, dans un cadre clair et pérenne, pour que tous les professionnels puissent s’y projeter avec confiance et visibilité. Je pense que le cadre conventionnel est le bon. Comme nous l’avons fait en avril 2017 pour les maisons et pôles de santé, nous pourrions passer par un accord conventionnel interprofessionnel pour les CPTS. Il y aurait du sens à pouvoir, dès l’année prochaine, ouvrir une négociation sur ce sujet.  

  Des syndicats, dont MG France, plaident pour la création de postes d’assistants de médecins généralistes. La Cnam irait-elle jusque-là ?
Avec les médecins généralistes, nous vivons une situation de tension démographique, qui va encore durer. Heureusement, nous aurons des installations de nouveaux médecins mais pendant plusieurs années il y aura plus de départs que d’installations compte tenu des départs à la retraite, et cette tension démographique va se diffuser à de nombreux territoires, bien au-delà de quelques déserts médicaux. Plutôt que de croire que nous pourrons contraindre les jeunes médecins à s’installer dans les zones géographiques les plus en tension, la seule réponse efficace consiste à permettre que les médecins en exercice puissent faire plus. C’est d’ailleurs les aspirations qu’ils expriment : pouvoir se concentrer davantage sur le soin et se dégager d’un certain nombre de tâches annexes, avant ou après la consultation. C’est le sens de cette piste de travail sur les assistants médicaux, qui existent dans beaucoup de pays autour de nous. C’est donc une piste que nous regardons mais qui devrait s’accompagner d’une contrepartie claire en termes d’augmentation de la patientèle suivie.

Vous vous êtes également interrogé sur les moyens à mettre en oeuvre pour convaincre la part majoritaire de la profession de se structurer, pratiquer le partage des tâches, travailler en coordination avec d’autres professionnels de santé. Avez-vous avancé dans votre réflexion ?
Ici encore, je ne crois pas à l’efficacité de mesures qui "obligeraient" les praticiens à exercer dans tel ou tel cadre. Je pense que nous devrons trouver les réponses qui feront que les médecins trouveront intérêt à exercer dans un cadre plus collectif et coordonné, qui a le mérite à la fois d’améliorer leurs conditions d’exercice et de renforcer l’accès aux soins des patients. Cela fera partie des éléments de discussions à avoir avec eux.   En sait-on plus sur le financement des infirmières en pratique avancée ?
Je pense qu’il faudra rendre possible la rémunération des infirmières en pratique avancée [IPA] sous la double forme d’exercice qui s’offre à elles, le mode salarié ou libéral. Cela nous amènera, quand elles seront en libéral, à prévoir leur cadre d’exercice dans le champ de leur convention avec les syndicats infirmiers. Nous avons une négociation en cours un peu compliquée. Et pour celles qui souhaiteront être salariées d’un centre de santé ou d’une MSP, où elles ont vocation à évoluer, nous créeront dans le cadre de l’ACI le cadre juridique permettant d’y répondre.   Le rapport Vigier, remis fin juillet, à charge contre la liberté d’installation, a durement épinglé les politiques d’aide à l’installation. Peut-on dresser un bilan chiffré de ces aides ? En êtes-vous satisfait ?
Il est trop tôt pour en dresser un bilan définitif. Le précédent dispositif, qui représentait un investissement d’une trentaine de millions d’euros par an, concentrait les aides sur les médecins qui étaient déjà installés dans une zone sous-dense. Nous l’avons revu en 2016 pour réduire sensiblement ces rémunérations pour les médecins en exercice afin de pouvoir les augmenter fortement pour les médecins, jeunes ou pas, qui seraient prêts à rejoindre ces zones en déficit. Nos nouvelles aides sont en place depuis 2017, mais leur impact a été atténué par le fait qu’au même moment les zones éligibles ont été redéfinies. Les ARS sont en effet en train de revoir le zonage, et certaines n’ont pas terminé. Nous y verrons donc plus clair fin 2019, une fois tout le dispositif stabilisé. Après, je sais aussi ce que sont les limites de ce type d’incitation. Si elle répond à une attente, elle n’est pas forcément le levier décisif. On voit bien qu’un choix d’installation procède de toute une série de facteurs, notamment aux conditions de vie pour le professionnel et sa famille et qu’une aide -même de 50 000 euros- ne suffira jamais à réorienter fondamentalement un choix géographique d’installation et faire qu’un jeune médecin qui avait prévu d’exercer en ville s’installe finalement à la campagne. Mais quand un médecin choisit d’exercer dans un type de territoire rural ou urbain, une telle aide peut l’orienter vers une zone plus précise où les besoins sont plus importants. On est plus dans l’optimisation du choix d’un médecin qui sait à peu près où il veut aller.   Dans son dernier rapport "Charges et produits", qui doit servir de base au projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019, la Cnam vise une économie de 2 milliards d’euros, dont 1,6 sur la pertinence des actes, des produits, des prescriptions… Comment juger cette pertinence ?
Je crois que ce sujet de la qualité des pratiques, de la sécurité des soins, de la pertinence des soins est là depuis longtemps. L’assurance maladie le porte en tout cas depuis des années, car les marges de progrès existent et sont même considérables. Toutes les études, dans tous les pays, montrent qu’il y a de la non-pertinence, de la non-qualité, et que cela coûte très cher au système. Cela coûte au patient et au système de santé, cela coûte aussi aux professionnels de santé car toutes les marges d’efficience que nous ne saisissons pas sont autant de freins à des revalorisations tarifaires ou de rémunération, d’autant plus difficiles à financer que nous dépensons beaucoup sans nécessité ni gain thérapeutique. Ce qui me frappe depuis un an, c’est que ce sujet n’est plus un objet de polémique. Agnès Buzyn a mis la qualité au centre de la stratégie nationale de santé, et le dialogue s’est engagé avec la profession, qui a compris que nous devions collectivement progresser sur le sujet. Mais comment passer d’un objectif à une capacité à faire évoluer les pratiques ? Nous avons des recommandations, qui résultent d’un travail scientifique réalisé par la Haute Autorité de santé, nous avons la capacité de l’assurance maladie à relayer ces éléments auprès des médecins. Mais ma conviction est que cela ne suffit pas. Pour pouvoir aller plus loin, nous devons nous appuyer davantage sur les professionnels eux-mêmes, et notamment les Conseils nationaux professionnels [CNP]. Ils doivent être de vrais partenaires dans la définition même des bonnes prises en charge et parcours, comme dans la désignation d’un certain nombre d’actes, de pratiques ou de parcours non pertinents. Nous avons besoin des professionnels pour travailler sur les parcours, nous avons aussi besoin d’eux pour diffuser et déployer ces bonnes pratiques auprès des confrères sur le terrain. C’est plus difficile, mais c’est évidemment essentiel. Ce cadre de travail ne relève pas de l’intention. Nous avons déjà engagé des travaux ces derniers mois avec le CNP de cardiologie sur l’insuffisance cardiaque et le CNP de rhumatologie sur l’ostéoporose. De même, ce que nous avons construit avec les radiologues sur la pertinence des actes d’imagerie, c’est aussi une manière de conclure un nouveau contrat fondé d’abord sur la pertinence et dans une mesure moindre sur la régulation tarifaire, dont tout le monde convient des limites. Pour progresser, nous devrons nouer avec les professionnels, leur représentation nationale mais aussi leurs relais dans les territoires, une forme d’alliance pour convaincre que notre système de santé peut s’améliorer en jouant sur ce levier de la qualité. Ce n’est pas une mise en cause des médecins. Plus un système de santé améliore sa qualité, plus il fait un pari gagnant, à la fois pour les patients, pour la soutenabilité de son modèle de solidarité et pour la valorisation des professionnels eux-mêmes.   Est-il temps de faire un bilan sur l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2018, qui ouvre la voie à des expérimentations organisationnelles ?
Après une loi votée fin décembre, un décret publié dès le mois de février, le dispositif a été opérationnel très rapidement. Et il a répondu à l’attente des acteurs de pouvoir sortir des cadres juridiques et tarifaires existants afin de faire évoluer les modes d’organisation et de prise en charge. En quelques mois, plus de 200 lettres d’intention ont été adressées par des porteurs de projets et plus de 170 réponses aux trois appels à projets nationaux lancés en mai dernier. C’est un démarrage très prometteur. Portés par des établissements de santé comme par des professionnels de ville, libéraux ou centres de santé, ces projets portent sur des processus de soins comme la chirurgie orthopédique ou la colectomie mais aussi sur de nouveaux modes de rémunération de professionnels déclinant des objectifs de qualité sur une patientèle âgée ou atteinte d’une pathologie donnée comme la santé mentale, l’obésité ou l’insuffisance cardiaque… Et cela n’épuise pas le champ des possibles car beaucoup de projets sont encore au stade de leur élaboration. Notre système de santé avait besoin de ce cadre d’expérimentation ouvert, articulé avec une exigence forte d’évaluation.   Les médecins se plaignent d’être contrôlés pour des arrêts maladie souvent en lien avec les conditions de travail de leurs patients, dont ils ne sont pas responsables. Dans un contexte de recul de l’âge de la retraite, de précarisation de l’emploi, l’augmentation des arrêts maladie n’est-elle pas mathématique ? Quelles sont les pistes que vous envisagez pour les réduire ? La réponse en vidéo : Nicolas Revel "Nous devons faire des progrès sur les arrêts de travail" from Global Media Sante on Vimeo.