Cancers des voies aéro-digestives supérieures : immunothérapie, un bénéfice majeur sur la survie

Egora-Le Panorama du Médecin : A qui s’adresse l’immunothérapie ? Dr Jérôme Fayette : L’immunothérapie concerne les tumeurs récidivantes métastatiques, et est donc considérée comme un traitement palliatif. Actuellement, il n’y a pas de place pour l’immunothérapie dans le traitement de tumeurs localisées. Un tiers des tumeurs vont récidiver, 50% des cancers arrivent en stade avancé, T3 ou T4 ou avec envahissement ganglionnaire, l’immunothérapie s’adresse ainsi à de nombreux patients. Ce nouveau traitement permet d’obtenir une « guérison » dans le sens qu’il permet un contrôle durable de la maladie sur plusieurs années. On considère qu’entre 15 et 20% des patients sont « guéris » grâce à l’immunothérapie.   Comment fonctionne ce nouveau traitement ? Les tumeurs ORL ont un marqueur, le PDL-1 qui va paralyser les lymphocytes en se liant au récepteur PD-1 présent à leur surface. L’immunothérapie en bloquant cette inhibition permet au système immunitaire d’être de nouveau stimulé, de reconnaître et de s’attaquer aux cellules tumorales. Deux anticorps anti-PD1, le nivolumab et le pembrolizumab ont l’AMM. Le nivolumab est indiqué en 2 ème ligne, après échec des traitements à base de platine et est utilisé en monothérapie. Le pembrolizumab est, quant à lui, un traitement de 1 ère ligne, et son utilisation est conditionnée à l’expression du récepteur PDL-1 au niveau de la cellule cancéreuse et du microenvironement (score PDL-1). 85% des patients ont des scores positifs. Il peut être administré en monothérapie ou associé à une chimiothérapie à base de cisplatine et 5-FU.   Que peut-on attendre de cette thérapeutique ?
  L’immunothérapie ne fonctionne pas chez tout le monde et son action n’est pas immédiate. La réponse clinique sera de 20% en cas de monothérapie et 36% en cas d’ajout de chimiothérapie. Chez les patients qui ont besoin d’une réponse rapide soit parce qu’ils sont symptomatiques, ou si l’état clinique est rapidement évolutif, le choix se portera sur une combinaison immunothérapie/chimiothérapie. Si on dispose d’un peu de temps, avec des lésions non menaçantes au niveau cervical ou en cas de métastases pulmonaires, la monothérapie sera préférée car l’association thérapeutique va s’accompagner d’une toxicité beaucoup plus importante. Les toxicités de grade 3 ou 4 sont de l’ordre de 70% en cas d’association thérapeutique et de 17% pour l’immunothérapie seule. Le problème est qu’on ne sait pas à qui va bénéficier l’immunothérapie. Le but est de proposer un traitement qui sera bien toléré sans perte de chance pour les patients. Les tumeurs ORL ont comme caractéristique d’évoluer assez vite et quand on touche aux voies aériennes on a un risque de décès rapide. L’immunothérapie peut très bien marcher avec une tolérance excellente. Tous les patients en rechute auront une immunothérapie, soit en 1 ère ligne soit en 2 ème ligne. Ce traitement permet un contrôle durable de la maladie, autant l’utiliser le plus rapidement possible.   Quelle surveillance doit-on faire chez ces patients ? En général, le traitement est bien supporté. La toxicité est essentiellement de mécanisme auto-immun et peut survenir à n’importe quel moment. Les effets secondaires peuvent être graves. Il faut se méfier des diarrhées qui peuvent se compliquer de perforation digestive ou des dyspnées de pneumopathies interstitielles. On peut retrouver des éruptions cutanées, des douleurs articulaires diffuses et des troubles endocriniens irréversibles (diabète de type 1, insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie). Plus le traitement sera efficace et plus la toxicité peut être élevée mais ce n’est pas parce qu’il y a des effets secondaires importants que le traitement sera plus efficace. Le médecin traitant a un rôle très important de dépistage de ces complications qui vont conduire à une corticothérapie à forte dose et à un arrêt de l’immunothérapie. Un bilan régulier de la glycémie à jeun, de la TSH et du cortisol en plus de la NFS, ionogramme et du bilan hépatique est nécessaire. Le dosage des CPK +/- troponine peuvent s’avérer utiles en cas de suspicion de myocardite.   Quel est le pronostic avec l’immunothérapie ? Avec le nivolumab, 20% des patients sont vivants à 2 ans. Avec le pembrolizumab, tout dépend du score PDL-1. Plus le score sera élevé, plus le traitement est efficace. On obtient jusqu’à 20 à 30% de survie à 4 ans. L’immunothérapie ne fonctionne pas toujours. Mais quand c’est le cas, les résultats sont excellents. Des questions se posent sur la durée de traitement car il ne faut pas oublier que les endocrinopathies auto-immunes sont irréversibles.   *Le Dr Jérôme Fayette déclare avoir des liens d’intérêt avec AstraZeneca, BMS, Innate pharma, Merck Serono, MSD, Roche, et Seagens