NAFLD et Nash : les maladies mieux connues et mieux prises en charge

Des études récentes ont souligné l’importance de la fibrose hépatique dans les risques associés à la NAFLD et à la Nash et mis en évidence un surcroît de risque chez les patients minces. Des recommandations de l’Association française pour l’étude du foie ont aussi précisé comment diagnostiquer et suivre les patients porteurs de ces affections. Le point, lors des récentes Journées francophones d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestives (JFHOD), organisées par la Société nationale française de gastro-entérologie du 18 au 21 mars 2021.
  La stéatohépatite non alcoolique ou Nash ne représente en Europe qu’environ 10 % des causes de décès pour cirrhose hépatique, a admis le Dr Lawrence Serfaty, hépatologue au CHU de Strasbourg. La maladie inquiète cependant car sa prévalence augmente. Il est essentiel d’analyser le degré de fibrose hépatique chez ces patients. Celui-ci influence en effet, dès le stade de stéatopathie métabolique ou NAFLD, le risque de complications hépatiques et la mortalité hépatique et globale, a confirmé une méta-analyse de 13 études ayant inclus 4 428 patients (1). La cohorte Constances a aussi montré que le risque de maladies cardiovasculaires, de cancers extra-hépatiques et de néphropathies chroniques est plus élevé chez les patients avec une NAFLD et une fibrose avancée, et au vu d’études italiennes ces patients semblent développer plus souvent une infection Covid-19 sévère. L’étude Nash-CO, réalisée sur 18 248 patients avec une NAFLD de la cohorte Constances, présentée aux JHFOD, vient aussi de révéler que les 16 % de NAFLD observées chez les sujets minces se traduisent par un taux de fibrose hépatique avancée doublé (3,6 % contre 1,7 %), et un nombre d’événements hépatiques, de carcinomes hépatocellulaires, d’événements cardiovasculaires, de cancers extra-hépatiques, de maladies rénales chroniques significativement majoré  (x 1,6 à x 5,7) par rapport aux sujets non minces avec une NAFLD et plus encore en comparaison des sujets non NAFLD,  a indiqué le Dr Oumarou Nabi (Institut Pierre Louis d’épidémiologie et de santé publique, Paris).

Le nombre de décès était aussi multiplié par plus de 3 chez les patients minces avec une NAFLD en comparaison des malades non minces. Pourtant les patients minces avec une NAFLD étaient, en moyenne, plus jeunes (44,2 ans contre 55,0 ans) et ils présentaient moins de facteurs de risque métabolique (diabète dans 10,6 % des cas contre 17,8 %...). « L’excès de morbi-mortalité pourrait être expliqué, en partie, par des modes de vie différents », a estimé le Dr Nabi. En tout cas, les patients minces avec une NAFLD étaient plus nombreux à consommer plus de 10 g/j d’alcool (44,5 % contre 28,9 %), et ils fumaient un peu plus souvent (28,5 % contre 23,8 %).   FIB-4 en dépistage L’Association française pour l’étude du foie (Afef) a publié, en 2020, des recommandations pour le diagnostic et le suivi non invasif des maladies chroniques du foie, dont la NAFLD (2). L’évaluation de la fibrose hépatique repose en premier lieu sur les tests sanguins simples comme le FIB-4 (Fibrosis-4 calculator). « Ce qui permet d’éliminer la présence d’une fibrose avancée chez 70 % à 80 % des patients », a expliqué le Pr Jérôme Boursier (CHU d’Angers).  En cas de réponse dans « la zone grise » (1,30 à 2,67 pour le FIB-4) ou de réponse positive (chiffre supérieur à 2,67), le diagnostic doit être confirmé par des tests sanguins spécialisés (Fibrotest, Fibromètre…) ou par une...

élastométrie, dont le chef de file est le Fibroscan et qui donne des résultats encore plus fiables. En cas de non disponibilité de cet examen, les radiologues pourront pratiquer une élastométrie sur échographie, qui est aussi performante que le Fibroscan. « L’AFEF a déposé une demande de remboursement du Fibroscan dans le cadre des hépatopathies stéatosiques », a précisé le Pr Boursier. La prise en charge, qui implique au premier chef le médecin généraliste, consistera à limiter les facteurs de risque hépatique, cardiovasculaire et carcinologique : réduction de l’alcool et suppression du tabac, correction d’une hypercholestérolémie, d’une HTA, d’un diabète, réduction du poids de 8 à 10 % si besoin, mesures diététiques et pratique d’une activité physique, a expliqué le Pr Rodolphe Anty (CHU de Nice).  La chirurgie bariatrique est une option intéressante pour réduire la Nash et un diabète associé, chez certains sujets obèses. Au-delà d’un risque cardiovasculaire global de 5 % selon le SCORE européen, un avis cardiologique sera demandé, car le premier motif de décès est d’ordre cardiovasculaire chez ces malades. Leur adhésion au dépistage des cancers (sein, côlon…) est également importante, car les cancers extra-hépatiques constituent la 2^e cause de mortalité chez eux. La recherche d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) sera réalisée en cas de cirrhose. Malheureusement, les CHC sur NAFLD ou Nash semblent moins sensibles aux inhibiteurs du point de contrôle immunitaire, a mentionné le Pr Jean-François Dufour, hépatologue à Berne. Le Dr Anty a aussi conseillé de prendre en charge les autres membres de la famille, car pour des raisons diverses (génétiques, épigénétiques, environnementales, transmission du microbiote fécal par la mère), ils sont plus exposés à développer une NASH. Enfin, les femmes enceintes avec une NAFLD devront être bien suivies, car ces grossesses s’associent à un risque de complications hypertensives (x 3), hémorragiques (x 1,6) et même de décès maternels (x 17,8), a révélé une étude américaine après analyse de plus de 18 millions de grossesses (3).

Plusieurs médicaments sont en développement (semaglutide, resmetirom, lanifibranor, aramchol, acide obéticholique…), a rapporté le Pr Philip Newsome (Centre du foie de Birmingham). Mais, ils devraient être réservés aux patients avec une fibrose avancée ou une cirrhose.  

1. Taylor RS, et al. Gastroenterology. 2020 May;158(6):1611-1625.e12.
2. AFEF (Association française pour l’étude du foie). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie. Coordination Pr Victor de Lédinghen. Juillet 2020. https://afef.asso.fr
3. Sarkar M, et al. J Hepatol. 2020 Sep;73(3):516-522.