Paralysie faciale idiopathique : des recommandations de prise en charge

Des recommandations sur le traitement de la paralysie faciale, ont été présentées lors du congrès digital de la Société française d’ORL, organisé les 10 et 11 octobre derniers.  L’élimination d’une tumeur est fondamentale La Société française d’ORL vient de publier des recommandations de prise en charge de la paralysie faciale idiopathique (PFI) à la phase aiguë chez l’adulte*. « Son diagnostic et son traitement n’étaient en effet pas toujours conformes aux données de bonne pratique » a expliqué le Pr Georges Lamas, chirurgien ORL à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de Paris. Or, si la paralysie faciale idiopathique (terme préférable à celui de PF a frigore car il n’est utilisé qu’en France), représente 80 % des paralysies faciales et évolue le plus souvent favorablement même sans traitement, on risque, sans précautions, de passer à côté d’autres étiologies de PF plus graves. « La fréquence des paralysies faciales est estimée à environ 20 pour 100 000 habitants », a ajouté le Pr Lamas. Essentiellement clinique, le diagnostic de PF idiopathique sera évoqué devant une PF de début brutal, fréquemment précédée de douleurs auriculaires, dont le territoire intéresse la partie supérieure et inférieure de la face sans différence marquée entre mouvements volontaires exécutés sur consigne et mouvements automatiques (mimiques, rires).  Le reste de l’examen ORL est normal de même que l’examen neurologique, ce qui permet d’éliminer un accident vasculaire cérébral (AVC), « possibilité souvent évoquée par le patient et qui le conduit à consulter aux urgences ». L’intensité clinique de la paralysie sera évaluée (classification de House et Brackmann), et l’examen clinique complété par un bilan audiométrique et par une IRM avec injection de gadolinium. Son intérêt est d’apporter des éléments en faveur de ce diagnostic positif, et surtout d’éliminer une tumeur. Le Pr Lamas a insisté sur le fait que « l’IRM doit être réalisée même en cas de PF partielle, et explorer l’ensemble du trajet du nerf facial ». On voit en effet encore des IRM faites pour éliminer un AVC, qui le visualisent mal...

« On complètera le bilan par des examens biologiques : glycémie à jeun et hémoglobine glyquée, car la PF est plus courante chez les sujets diabétiques. Et on prescrira une numération formule sanguine car une élévation du rapport polynucléaires neutrophiles sur lymphocytes pourrait être un facteur de mauvais pronostic pour la récupération ; ainsi qu’une sérologie de Lyme car la maladie est une cause de plus en plus fréquente de PF, en particulier en fin d’été ». Les autres sérologies (VIH, VZV, HSV...) seront demandées en fonction du contexte clinique. Une électroneuromyographie faciale sera réalisée dans les formes graves pour apprécier l’intensité de la perte axonale, qui conditionne les chances de guérison.   Efficacité de la corticothérapie Plus de 70 % des PFI récupèrent complètement au cours des 6 premiers mois. Un traitement corticoïde (1 mg/kg/j de prednisolone) sera toutefois débuté (dans les 72 heures idéalement), car les études ont démontré qu’il améliore significativement le taux de récupération. « Un traitement antiviral (valaciclovir) sera associé à la corticothérapie à dose doublée, dans les formes graves. Mais, ce traitement ne doit pas être proposé isolément ou dans les formes peu sévères car ses apports sont faibles ». Actuellement, des injections de corticoïdes sont parfois réalisées dans l’oreille moyenne. « Ce traitement n’est pas recommandé seul car on n’a pas de grande démonstration de son efficacité ». Il ne faudra pas non plus utiliser l’acupuncture, la vitaminothérapie B, les vasodilatateurs, ou l’oxygénothérapie hyperbare, dont l’activité est non prouvée. Le problème essentiel de la PF idiopathique est ophtalmologique. Il faudra expliquer au patient la nécessité d’humidifier régulièrement l’œil (larmes artificielles, gouttes) pour éviter des lésions cornéennes, de mettre en place une occlusion nocturne de celui-ci en plaçant des adhésifs horizontalement sur les paupières supérieure et inférieure. Tout œil rouge et douloureux doit faire consulter un ophtalmologiste. La surveillance ophtalmologique sera prolongée plusieurs semaines après le début de la récupération car les anomalies de sécrétion lacrymales persistent longtemps. Une rééducation par des orthophonistes ou kinésithérapeutes sera rapidement mise en place. « Mais, l’électrothérapie et le travail en force (chewing-gum., exercices praxiques en biofeedback) sont formellement contre-indiqués. Mieux vaut pas de rééducation qu’une mauvaise rééducation », a appuyé le Pr Lamas. « L’intérêt de la décompression chirurgicale, qui est techniquement délicate, est discuté ». Quelques séries ont rapporté une certaine efficacité. Mais, on ne sait pas s’il faut inclure des patients avec un niveau de perte axonale de 90 % ou plus. Dans tous les cas, cette chirurgie ne sera réalisée qu’après traitement médical, idéalement avant J15 et en tout cas avant J30, car elle perd ensuite son activité », a préconisé le Pr Lamas. Les patients devront être suivis longtemps et prévenus que certaines complications comme les syncinésies, les contractures peuvent apparaître après quelques mois.  Ce qui exigera alors de reprendre la rééducation.