Cancers du sein : des prises en charges adaptées à l’âge

  A l’occasion d’Octobre Rose, la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire (SFSPM) a souhaité abordé « Cancer du sein chez la femme de moins de 40 ans et de plus de 70 ans », une thématique qui sera reprise lors de son Congrès annuel de Nice reporté à Novembre 2022 en raison du contexte sanitaire. « Ce sera l’occasion d’insister sur la nécessité d’une réflexion pluridisciplinaire dans la prise en charge du cancer du sein chez la femme jeune avec toutes les problématiques de reconstruction mammaire et de préservation de la fertilité notamment » souligne le Pr Emmanuel Barranger, Directeur du Centre A. Lacassagne (Nice). « On lit partout qu’il y a de plus en plus de cancer du sein chez la femme jeune. C’est vrai en nombre, mais il essentiel de rétablir certaines vérités : le taux reste stable ! En 1980, on dénombrait 30 000 cancers du sein dont 5% chez des femmes de moins de 40 ans. Pour la période 2015-2018, on atteint 60 000 nouveaux cas annuels, dont toujours 5% pour cette catégorie » précise le Dr Krishna B. Clough (Institut du Sein, Paris). Ceux survenant chez les femmes de plus de 70 ans représentent 33%. Sur la période globale de 1990 à 2018, l’augmentation de l’incidence annuelle pour cette catégorie est de 1,9% par an. La survie nette globale s’est améliorée au cours du temps pour atteindre 87% à 5 ans, grâce à l’avancée des traitements et la détection de plus en plus fréquente de cancers à un stade précoce et de bon pronostic. La survie chez les femmes âgées est moins bonne avec un taux global de 76% à 5 ans pour celles de 75 ans et plus, versus 92% pour celles de 45 à 74 ans et 90% chez les jeunes femmes de moins de 45 ans.

  Des paramètres histopathologiques plus agressifs chez la femme jeune Compte tenu de l’absence de dépistage mammographique chez la femme jeune, le diagnostic est presque toujours clinique. Les difficultés d’interprétation dues à la densité du tissu mammaire à cet âge imposent la mammographie comme examen de choix, complétée par une échographie. En outre, chez la femme de moins de 40 ans, on retrouve généralement une taille tumorale plus importante, un envahissement ganglionnaire axillaire et une multifocalité. Les lésions sont moins bien différenciées, plus fréquemment de haut grade avec présence d’emboles lymphatiques et /ou vasculaires. Enfin, ces tumeurs sont moins souvent hormonodépendantes et surexpriment bien plus souvent l’oncogène Her2 (20 à 25%). Il existe aussi une proportion plus importante (15-20%) de tumeurs dites « triples négatives ». Beaucoup de femmes arrêtent définitivement le dépistage à 74 ans alors...

que le risque augmente régulièrement et l’espérance de vie reste importante. Si certaines caractéristiques histopathologiques (forte positivité des RE/RP, grade SBR faible, KI67 souvent bas) sont plutôt favorables, le stade lésionnel est souvent plus avancé avec des tumeurs en moyenne de 3 à 5 cm, et des atteintes ganglionnaires axillaires fréquentes, voire des métastases d’emblée (8 à 10% des cas) pour cette population. Les taux de mastectomie sont donc importants (30-40%) avec nécessité fréquente de réaliser d’emblée un curage axillaire.   Une mauvaise observance des traitements à 35-40 ans Une tumorectomie avec prélèvement du ganglion sentinelle est préconisée pour les lésions inférieures à 3 cm. En cas de lésion plus volumineuse, une chimiothérapie première ou néo-adjuvante peut parfois être proposée en alternative à la mastectomie. Le recours à la chimiothérapie permet, dans environ la moitié des cas, une chirurgie conservatrice qui n’était pas possible d’emblée. Mais le taux de mastectomie est d’environ 35% chez les femmes jeunes. La chimiothérapie post-opératoire est très fréquemment réalisée (60 à 70% des cas) en raison du risque de récidive plus élevé, en particulier dans les 3 premières années. Le Pr Barranger rappelle par ailleurs que 80% des cancers du sein nécessitent une hormonothérapie, un traitement efficace pour réduire le risque de récidive mais aussi le taux de mortalité. « Les études datent un peu mais la tendance reste la même : au bout de 3 ou 4 ans, environ 1/3 de ces femmes abandonnent leur traitement. Retard à l’initiation de traitement, mauvaise observance ou interruption précoce sont fréquents ».

  Des modalités  de radiothérapie différentes L’indication d’une radiothérapie après chirurgie conservatrice est systématique, complétée par une surimpression péricicatricielle qui permet une réduction supplémentaire du taux de rechute locale de l’ordre de 50%. Toutefois, on sait que l’âge jeune est un facteur indépendant qui augmente le risque de rechute. Après mastectomie, l’irradiation pariétale et ganglionnaire est également très souvent indiquée, car elle réduit de plus de 60% le risque de rechute loco -régionale. Pour les femmes âgées de 70 ans et plus, les indications de radiothérapie sont similaires à celles des femmes jeunes, mais le fractionnement et l’étalement du traitement sont bien plus courts avec des protocoles de l’ordre de 3 semaines versus 5 à 6 pour les femmes jeunes. La tolérance de ce traitement est généralement très bonne, il peut être appliqué même à des patientes très âgées afin de réduire le risque de rechute.