"Il faut franchir des citadelles" : comment le Sénat veut mettre fin à "la liberté totale d'installation" des médecins

"Il nous faut franchir des citadelles." C'est avec une posture conquérante que le sénateur LR Bruno Rojouan a présenté, ce mercredi 13 novembre, les conclusions "mises à jour" de son rapport sur les déserts médicaux, publié en mars 2022. Devant le "constat sombre et implacable" qui avait alors été dressé, la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat avait souhaité exercer "un droit de suite" afin que les travaux qu'elle a confiés à Bruno Rojouan puissent se poursuivre. "Nous savions que le travail allait être de longue haleine", a expliqué le rapporteur face à la presse, livrant de nouvelles données.

Deux ans et demi après la publication du rapport, force est de constater que "l'offre de soins en France s'est encore dégradée, a révélé Bruno Rojouan. Nous avons perdu 2 500 médecins généralistes, c'est-à-dire que nous sommes passés sous la barre [symbolique] des 100 000." Et d'ajouter que, bien que le numerus clausus ait été supprimé, ce nombre va continuer de baisser "jusqu'en 2028", compte tenu de la proportion importante de médecins en exercice âgés de plus de 60 ans, "30%". En outre, le sénateur note que le nombre de patients sans médecin traitant a évolué, s'établissant à près de "7 millions". "On ne peut pas continuer ainsi", a signalé l'élu. 

• Des MMG en priorité dans les déserts

Autre proposition ciblant spécifiquement les déserts : le sénateur entend favoriser l’implantation dans les territoires les plus faiblement dotés des maisons de santé de garde (MSG) et des maisons médicales de garde (MMG), "afin d’avoir un accès en dernier recours à des soins non programmés", lit-on dans la synthèse du rapport.

• PDSA : un tour de garde obligatoire pour les médecins

Bruno Rojouan souhaite également mieux impliquer l’ensemble des professions dans la permanence des soins à l'instar des kinésithérapeutes, qui pourraient intervenir dans le cadre d'une entorse de la cheville par exemple. En outre, afin "d'assurer le bon fonctionnement de la PDSA", il veut permettre aux agences régionales de santé de définir "un tour de garde obligatoire" pour les médecins libéraux, lit-on dans la synthèse du volet 2 du rapport. 

• Elargir les compétences des autres professions de santé

Face à la pénurie médicale, Bruno Rojouan mise beaucoup sur les autres professions de santé, au travers notamment des transferts de compétences. "Nous n'avons pas le choix", a-t-il jugé. Il soutient, en cela, la mise en œuvre - "le plus rapidement possible" - d'une grande loi pour les infirmières, annoncée par Michel Barnier, qui élargisse et clarifie le cadre de leurs compétences. "Les infirmiers nous disent qu'ils sont tout à fait capables de prendre en charge beaucoup de cas qu'on ne leur confie pas actuellement."

L'élu défend également son "pendant" pour les pharmaciens, afin de leur permettre de prendre en charge plus largement "les petits maux du quotidien" : "C'est ridicule d'aller chez le médecin pour une conjonctivite !"

Le sénateur préconise, en outre, d'élargir la liste des médicaments pouvant être prescrits par les IPA libérales, notamment pour les pathologies courantes et chroniques, afin d’alléger la charge des médecins. Ou encore d'ouvrir l’accès direct aux kinés pour un certain nombre de pathologies ciblées et leur donner un droit à prescription d’imagerie médicale et de certains anti-inflammatoires.

Il soutient aussi l'élargissement des compétences des biologistes "pour ancrer leur rôle clé en matière de prévention (dépistages, vaccins…)", peut-on lire dans la synthèse du rapport. Et appelle à faire davantage connaître les compétences dévolues aux sages-femmes.

• Un encadrement de la téléconsultation 

Bien que favorable à la téléconsultation, le sénateur appelle de ses vœux à un encadrement de cet outil, constatant que "les patients qui [l']utilisent sont des personnes qui, principalement, vivent dans des territoires urbains plutôt favorisés, plutôt avec une présence médicale favorable". "La cible est donc ratée…", a estimé l'élu.

Il propose de limiter le remboursement par l'Assurance maladie "aux soins non programmés avec son médecin traitant ou un autre médecin si l’urgence est constatée par un médecin régulateur d’un SAS ou de la PDSA", ou aux "soins programmés avec son médecin traitant uniquement, ou un autre médecin dans le cadre du parcours de soins, et seulement avec l’assistance d’un autre professionnel de santé", lit-on dans son rapport.

Le sénateur propose également de restreindre les aides à l’installation et au fonctionnement des cabines de téléconsultation aux seules pharmacies situées dans des zones médicalement sous dotées, "en contrepartie d'une revalorisation bien sûr" pour le pharmacien. Objectif : redonner de l'attractivité aux officines qui apportent une réponse sur les territoires. 

• Faciliter l'embauche d'assistants médicaux en MSP 

Le rapporteur considère par ailleurs nécessaire d’assouplir les conditions de l’octroi des aides à l'embauche des assistants médicaux, en particulier pour les MSP, afin que ces dernières puissent enfin y recourir. "Actuellement, un assistant médical ne peut être recruté qu’au bénéfice d’une convention entre le médecin et l’assistant lui-même. Or, une telle architecture contrevient à la possibilité de mutualiser un assistant à l’échelle de la structure administrative, ce qui est pourtant nécessaire à l’exercice collectif", peut-on lire dans le document de la commission.

Il convient plus globalement d'accélérer et d'amplifier les objectifs de recrutement des assistants médicaux, "qui sont très utiles".

• Un "plan d'urgence" pour la 4e année de médecine générale

Sur l'axe formation, le sénateur appelle à la mise en place d'un "plan d'urgence" concernant la 4e année d'internat de médecine générale, afin de s'assurer que les docteurs juniors aillent bien "dans les territoires sous dotés" et prioritairement en médecine de ville.

Plus largement, le sénateur veut adapter les modalités de stage de l'ensemble des étudiants en santé pour qu’ils soient effectués "fréquemment et sur toute la durée des études" en priorité dans les déserts. Bruno Rojouan veut aussi permettre aux MSP d'être reconnues comme lieu de stage pour les carabins. Et revaloriser les indemnités de déplacement et de logement des étudiants en stage "dans les zones sous-denses éloignées de leur lieu de formation". 

• Ouvrir des antennes de facultés dans les villes moyennes

Bruno Rojouan invite par ailleurs à lancer un plan d’ouverture d’urgence de facultés et d’antennes de facultés de médecine dans des villes de taille moyenne à proximité des zones médicales sous denses. Et à recruter, en Pass et en LAS, plus d'étudiants venant des déserts médicaux en mettant en place des quotas réservés en études de médecine. Il apparaît également nécessaire d'"assouplir la validation des enseignements de la mineure 'hors santé' pour les étudiants qui ont validé leur majeure "santé" à l’issue de leur année de Pass", lit-on parmi les autres recommandations du rapporteur.

• Une voie directe post-bac pour les études de pharmacie

Constatant le manque d’attractivité récent de certaines filières de santé, Bruno Rojouan plaide, enfin, pour l'ouverture d'une voie directe post-baccalauréat pour les études de pharmacie. Une idée qu'avait soutenue le Doyen des doyens des facultés de pharmacie, fin octobre, dans une interview à Egora.

Ces recommandations ont été adoptées à la quasi-unanimité par la commission de l'aménagement du territoire, ce mercredi. L'enjeu est maintenant d'"essayer de transformer [ces recommandations] en une proposition de loi", a indiqué Bruno Rojouan, qui espère que ce texte verra le jour au cours du premier semestre 2025. Il a également été acté qu'un rapport d'actualité sur le sujet soit réalisé "tous les deux ans" pour prendre le pouls de la situation.