Pour obtenir une vraie qualité dans les hôpitaux, inversons sa gouvernance !

  "Tout le monde s'accorde pour espérer que de la crise que nous venons de vivre sortiront des changements bénéfiques pérennes. Les enjeux du Ségur de la Santé ne sauraient se borner à donner des récompenses futiles ou de vraies augmentations de salaires (et non pas des primes) aux soignants. Leurs salaires doivent enfin être au niveau de ce qu'ils sont chez nos voisins européens car il s'agit non pas de les récompenser pour ce qu'ils ont fait, mais de les reconnaître pour ce qu'ils sont. Mais il ne faut pas s'en arrêter là. Quand on parle de modification de la gouvernance qui mette fin au concept d'hôpital-entreprise qui n'a qu'une direction, la direction de l'hôpital, qui s'appuie sur une commission médicale d'établissement (CME), il faut sortir des incantations pour entrer dans le concret. Le but de cette tribune n’est pas de proposer que tout doit changer (pour que rien ne change). Nous voulons au contraire indiquer qu’il y a bien des domaines où un changement radical est nécessaire : dans ces domaines, les poids respectifs de la direction et de la CME, la gouvernance ne doit pas seulement être modifiée, mais inversée. La qualité et la sécurité des soins représentent typiquement un de ces domaines où c’est la CME qui devrait pouvoir s'appuyer sur l'aide de la direction pour assurer une prérogative qui lui incombe.  Il s'agit d'une question majeure. En effet, la première attente des patients qui confient leur santé et leur vie à un hôpital est de bénéficier d'une excellence dans trois domaines : la qualité, la sécurité et l'accueil (ce que nous avons appelé "hospitalité"). La qualité (qui n'est donc pas seulement technique mais aussi humaine) et la sécurité des patients relèvent de la responsabilité directe des médecins, ce qui est reconnu dans la loi HPST, qui la confie au président de la CME.  Dans tous les établissements de santé, quelle qu'en soit la taille, la qualité, la sécurité et l’éthique des soins devraient être traitées dans une sous-commission permanente de la CME présidée par un médecin, au mieux le président de la CME lui-même. Le coordinateur de la gestion des risques associés aux soins d’un hôpital devrait aussi être nommé par le président de la CME et relever de son autorité, et non de celle des directions administratives comme actuellement. Il devrait en être de même de tous les agents hospitaliers qui travaillent dans le domaine de la qualité et de la sécurité : ce serait un juste retour de ces agents hospitaliers depuis une direction administrative vers une commission médicale, car leur travail est consacré explicitement à la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients.  

  Pour le dire clairement, la qualité, la sécurité et la gestion des risques associés aux soins ne devraient plus être gérées par une "direction qualité" relevant de la direction générale, comme il y a une direction des finances, une direction des ressources humaines, ou une direction de la formation. En effet, ces dernières directions ont des missions de management, et non de soin. Faire prendre en charge la qualité et la sécurité par une direction administrative de ce type fait courir le risque majeur de conflit d'intérêt, voire de lien de sujétion, faisant que la direction générale ne réponde pas, pour des raisons financières, aux questions posées par la direction qualité et sécurité qui en a connaissance. Nous en avons maints exemples dans le passé, rappelant au niveau local un constat général : l'inertie qui a été la conséquence directe de la suprématie, au niveau des arbitrages, du ministère des Finances sur le ministère de la Santé. Une des attentes du Ségur de la santé est que Ségur ne soit plus sous la tutelle de Bercy. Évidemment, il serait naturel que des membres de la direction (notamment la direction des finances) assistent aux réunions de cette commission médicale pour lui apporter leur aide et leurs conseils.   Enfin c'est à cette commission médicale que devrait être confiée la préparation de la visite de certification des établissements de santé, car celle-ci examine essentiellement les problèmes de qualité (technique et humaine) et de sécurité des soins. La sincérité de l’analyse des situations, qui doit refléter la réalité des pratiques de terrain, est essentielle.  L’inversion de gouvernance que nous réclamons est justifiée par une évidence qui a sauté aux yeux au moment de la crise de la Covid-19 les établissements de santé ont pour mission première de soigner les malades, et le soin relève de la médecine et non de l’administration. La partie administrative est là pour aider les soignants (médecins et non-médecins) à remplir leur mission de soin et de prévention.  Cette inversion de la gouvernance aurait enfin un impact majeur sur le développement d’une véritable culture qualité-sécurité dans les établissements de santé, tout simplement parce que les médecins y verraient le signe qu’ils ont vraiment la responsabilité de cette composante du soin qu’ils se seraient réappropriée. Mais il faut aller au bout de cette nouvelle logique. Pour devenir une réalité, il faudrait évidemment que cette révolution ait une conséquence budgétaire : une partie significative des crédits hospitaliers attribués à la direction de l'hôpital devrait être effectivement fléchée pour permettre de répondre aux exigences de la qualité et de la sécurité des soins. Ces crédits concernent spécifiquement les besoins en termes de personnels dédiés à cette mission (salaires, voire primes), d'investissement et de fonctionnement : on pense singulièrement ici à l'aménagement des locaux en termes d'hospitalité et de sécurité, à l'éducation thérapeutique et à l'éthique du soin.  La crise de la Covid-19 nous a rappelé que nous étions tous vulnérables et pouvions devenir des soignés. Tous les soignants savent, eux, que c’est le travail empêché qui gêne, qui produit de la non-qualité, et de là, de la non-attractivité des professionnels et des patients vers l’hôpital.  "La liberté n'est pas le pouvoir de faire ce que l’on veut, mais le droit de se montrer capable de faire ce que l’on doit" (Lord Acton). Ayons les moyens de ce droit, et donc de cette liberté."