FMC : 10 points clésPrise en charge du diabète de type 2

La physiopathologie du diabète de type 2 associe insulinorésistance et déficit relatif de l’insulinosécrétion, favorisés par le surpoids, la sédentarité, le vieillissement et l’hérédité.

Les signes cliniques d’hyperglycémie (asthénie, amaigrissement, polyurie, polydipsie) sont rarement présents au diagnostic. La découverte est le plus souvent fortuite, sur un bilan systématique, à pratiquer à partir de 35 ans en présence de facteurs de risque (surpoids, syndrome métabolique, antécédents familiaux, antécédent personnel de diabète gestationnel).

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) permet de mesurer l’efficacité du traitement et de l’adapter si besoin. L’objectif général est d’obtenir une HbA1c inférieure à 7 %, mais peut être porté à 8 voire 9 % chez les personnes fragiles, ou à 6,5 % chez les femmes souhaitant une grossesse. L’HbA1c doit être dosée tous les trois à six mois.

Le traitement initial repose sur la mise en place d’une alimentation équilibrée contrôlée en glucides et en lipides, et d’une activité physique régulière d’intensité modérée, en privilégiant les activités d’endurance (marche rapide, vélo, natation…). Les recommandations sont à adapter selon le profil du patient en fixant des objectifs réalistes et pouvant être maintenus sur le long terme.

La metformine reste le traitement médicamenteux de première intention.
Les sulfamides hypoglycémiants ont longtemps été recommandés en deuxième intention mais sont maintenant détrônés par les autres classes thérapeutiques disponibles, notamment en raison du risque d’hypoglycémie et de prise de poids. En particulier, les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du GLP-1 ont un effet bénéfique sur le poids et ont démontré un bénéfice en termes de prévention cardiovasculaire.

L’insulinothérapie reste parfois nécessaire, en général après plusieurs années d’évolution, en cas de signes de carence insulinique (amaigrissement involontaire et hyperglycémie malgré une bonne observance du traitement), en cas d’insuffisance rénale. On débute habituellement par une injection quotidienne d’un analogue de l’insuline d’action prolongée en association aux autres traitements. Le recours à l’endocrinologue peut alors s’avérer nécessaire.

Le bilan du retentissement du diabète et le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires conditionnent le pronostic et doivent être réalisés de façon régulière : examen du fond d’oeil tous les un à deux ans, bilan cardiologique avec ECG annuel, dosage de la créatininémie et de la microalbuminurie de façon annuelle, examen podologique avec gradation du risque annuel, bilan lipidique (avec un objectif de LDL-cholestérol en général inférieur à 0,7 g/l, voire 0,55 g/l) et mesure de la pression artérielle, dépistage d’un syndrome d’apnées du sommeil associé.

À l’avenir, de nouvelles classes thérapeutiques seront disponibles et amélioreront encore le contrôle glycémique : bianalogues du GLP-1 et du GIP, insuline hebdomadaire, analogue du GLP-1 par voie orale… Mais l’application des règles hygiénodiététiques restera toujours nécessaire.